肝内胆管囊腺癌临床及影像分析

刘渊 安维民 任洪伟 李勇武 刘长春 董景辉

肝内胆管囊腺癌(intrahepatic biliary cystadenocarcinoma，IBC)是一种罕见的恶性囊性肿瘤，自1887年发现以来国内外仅有百例左右文献报道，占肝内恶性肿瘤的0.41%[1,2]。由于IBC临床诊疗中较为罕见，且没有特异性的症状体征及实验室检验指标，容易误诊为肝内其他囊性病变，确诊及治疗较为困难。本研究回顾性分析10例IBC患者的临床资料和影像特征，并复习相关文献，旨在为IBC的诊断及治疗提供参考。

资料与方法

一、 患者一般资料

回顾性分析2010年10月至2019年12月在解放军总医院第五医学中心住院治疗的10例经病理证实的IBC患者的临床资料，所有入组病例均有完整的病程记录，手术记录、实验室检验结果、临床主诉以及影像学检查报告，其中9例患者经手术后病理及免疫组化明确诊断，1例患者为外院行腹腔镜肝囊肿开窗引流术获得病理诊断后住院复查治疗。10例患者中，男性4例，女性6例，年龄39～70岁。所有入组患者在行各项检查及手术前均已签署知情同意书和手术同意书。

二、影像检查方法

采用美国GE 1.5 T Signa HDxt MRI扫描仪，平扫序列包括轴位T1WI、轴位脂肪抑制T2WI，冠状位T2WI,DWI序列。扫描参数：TR 2800 ms，TE 96 ms，层厚6 mm，b=0,800 s/mm2，层间距1 mm，视野36 cm×32 cm，矩阵256×180，激励次数NEX为2，采用屏气触发模式扫描采集图像数据。平扫后行四期动态增强扫描，对比剂为Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，高压注射器注射流率为 2～3 ml/s，扫描延迟时间：动脉期为对比剂注射后20 s，门静脉期为50 s，平衡期为90 s，延迟期为600 s，扫描范围从膈顶至肝右叶下缘。CT采用美国GE 64排 Lightspeed VCT扫描，患者仰卧位检查，扫描范围自膈顶至肝右叶下缘，常规扫描层厚5 mm、层间隔5 mm，管电压120 kV，管电流使用自动调节技术控制，进行平扫及三期增强扫描。高压注射器使用碘普罗胺 (300 mg/mL)，以2～3 ml/s的流速注射80～100 mL对比剂。

三、 影像特征观察及分析

由2名从事腹部影像诊断10年以上高年资主治医师分别判读分析，如分析意见不一致则由第三名副主任医师进行协调统一。主要对肝脏形态、病灶部位、数量、大小、有无壁结节及分隔、病灶密度及信号、增强扫描病灶密度及信号强化改变，病灶周边胆管是否扩张以及病灶内及周边血管显影情况进行观察和分析。

结 果

一、临床表现

10例患者均以腹痛、腹胀、畏寒、乏力、纳差及体检发现肝占位等临床表现就诊，1例患者无明显临床症状，仅为体检发现肝占位。主要临床资料及影像学检查见表1。

表1 10例肝内胆管囊腺癌患者主要临床资料和影像学检查

二、实验室检验

所有入组患者中仅有1例转氨酶轻度升高，其余各项主要生化指标均无异常。1例患者表现为间断畏寒，但入院后体温不高，仅WBC升高，为9.93×109/L。除2例患者抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性，1例患者HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性及1例患者HCV抗体阳性外，其余患者所有病毒性肝炎指标均为阴性。10例患者中，5例患者各项肿瘤标志物均为阴性，3例患者糖类抗原CA125升高为58.13～811.40 U/mL，平均为408.40 U/mL， 4例患者糖类抗原CA199升高为42.89～1 000 U/mL，平均为533.79 U/mL，2例患者癌胚抗原CEA升高，为4.96～18.07 U/mL，仅1例患者糖类抗原CA724升高，为33.89 U/mL。

三、影像学表现

10例患者中4例进行MR检查，5例进行CT检查，1例同时进行过CT及MR检查。10例患者中单发病灶为6例，多发病灶为4例。8例CT或MR检查显示为囊实性病灶，2例显示为结节性病灶，病灶长径为1.50～11.10 cm，平均为6.76 cm。7例表现为病灶周边轻度到明显肝内胆管扩张，3例无明显胆管扩张。有壁结节者7例，有不规则分隔及分隔样强化者6例，8例增强扫描表现为渐进性强化。5例行CT检查患者中仅1例病灶内可见钙化，4例行MR检查患者DWI序列病灶多为稍高信号；2例患者CT或MR可见肝内血管受侵，4例患者可见肝门、腹腔及腹膜后淋巴结转移，1例患者术后1年复查MR及CT表现为肝内、肝周、腹腔内及乳腺多发转移，且CT及MR两种影像学检查表现类似(见图1～6)。

讨 论

IBC的病因尚无明确定论，可能的发病机制包括胆管细胞发展演变、肝内胆管先天性囊肿演变以及胆管细胞炎性增殖和囊性扩张转变等[3]。WHO于2010年将IBC重新分类为“ 肝脏黏液性囊性肿瘤”，并明确其病理结构中必须含有卵巢样间质[4]，但目前我国日常临床诊疗过程中仍使用IBC的名称，因此临床工作中部分病理结果中的肝脏黏液性囊腺癌与IBC实为同一类型肿瘤。

IBC好发于中老年女性，本组患者中，男女比例为2∶3，与既往文献报道相符[5-7]。文献报道，IBC多无特异性和典型的临床表现，起病较缓慢，病程较长，大部分患者病灶较小时无明显症状，多为体检发现，病灶增大明显压迫周围脏器时则可出现以腹痛、腹胀等为主的消化道症状，及纳差、乏力、畏寒、黄疸等不典型症状[3,5-11]。本组10例患者中有5例以腹痛起病，3例以腹胀起病，1例患者为体检发现肝占位，无明显症状，此外有1例患者病程长达25年，临床表现与文献相类似。

图1～5为同一41岁女性肝内胆管囊腺癌患者的MR及病理图像。图1 轴位脂肪抑制T2WI序列显示肝左叶及尾叶不规则囊实性混杂T2信号团块影，边界尚清晰，周围胆管扩张，囊壁可见实性成分及壁结节样信号；图2 DWI序列显示肝左叶及尾叶占位呈稍高信号影，提示扩散受限；图3 轴位MR增强扫描动脉期显示病灶内呈轻度不均匀强化；图4 轴位MR扫描延迟期显示病灶内对比剂逐渐充填，强化范围增大，并可见不规则分隔样强化，肝内血管未见明显受侵改变；图5 术后病理 镜下见纤维性囊壁内腺癌形成，癌细胞大小不一，腺腔结构不规则，呈片状或乳头状，腔内见分泌物，伴坏死形成(HE×100)。图6为一48岁女性肝内胆管囊腺癌患者的冠状位T2WI序列图像，该患者曾于外院行腹腔镜肝囊肿开窗引流术，病理诊断为肝内胆管囊腺癌，术后1年入我院住院诊治，MR冠状位T2WI显示右侧乳腺、肝内及肝脏近边缘处、腹腔内多发囊实性病变，考虑转移

无特异性的实验室指标诊断IBC，部分有CA199及CA125升高，但对诊断或鉴别诊断价值有限[3,5-6,10-11]。本研究中仅3例患者糖类抗原CA125升高，4例患者糖类抗原CA199升高，2例患者癌胚抗原CEA升高和 1例患者糖类抗原CA724升高，其余5例患者各项肿瘤标志物均为阴性，但这5例患者中有的患者病灶超过10 cm，1例患者出现多发转移。

影像学检查对IBC的诊断及随访是十分有价值的。IBC在CT及MR图像上表现为囊实性肿物，可单发或多发，多数病变界限清晰，囊内可见不规则分隔及壁结节，CT图像上部分病灶内可见钙化，MR图像上病灶多为长T1长T2信号，也可因囊液成分而出现不同信号改变，DWI序列呈低或稍高信号，增强扫描呈渐进性强化，并且可见分隔及壁结节强化，邻近肝内胆管可受累出现不同程度扩张，此外还可发现淋巴结转移、腹腔及其他脏器转移[3,9-14]。本研究中的IBC患者影像学表现与文献类似，绝大部分患者表现为单发或多发囊实性病灶，多数患者影像上均可显示邻近胆管不同程度扩张、病灶内的壁结节、不规则分隔及渐进性强化，少数患者可能因病灶较小，这些征象不易观察。此外，通过影像学检查，还发现了肝内血管受侵、淋巴结转移及腹腔内和乳腺的多发转移。

IBC的治疗多以手术为主，手术完整切除病灶后，多预后较好，但若治疗不彻底，术后较易复发，尤其是进行穿刺活检及囊肿穿刺抽液等操作和治疗时容易导致种植转移[3,8，15-16]。本研究中1例患者在外院行腹腔镜肝囊肿开窗引流术1年后发现肝脏、乳腺、腹腔多发转移，因此在对IBC治疗中，应该谨慎选择诊断和治疗方式。

总之，IBC较为罕见，发病人群以中老年女性为主，临床主要表现为腹痛、腹胀，部分患者可有CA125及CA199升高，诊断应结合其临床特点和影像学检查，治疗应手术完整切除，谨慎选择穿刺活检及其他不能彻底切除的治疗方式。