血清ADM与尿TXB2对肝硬化失代偿期患者肾损伤的诊断效能研究

刘潇 胡燕 孙艳君

急性肾损伤(AKI)是肝硬化失代偿患者常见的并发症之一，病死率很高，包括肾前无氮血症(PRA)、急性肾小管坏死(ATN)和肝肾综合征(HRS)[1]。目前，临床上常用血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和肾小球滤过率(eGFR)等指标判断肝硬化患者的肾功能，其中Scr应用最为广泛[2]。随着研究的深入，发现Scr作为诊断AKI的指标未能达到预期。肝硬化患者Scr水平可能会因营养不良、肌肉质量下降而加重，更重要的是，Scr异常发生较晚，只有在eGFR已经显著降低(50%)时才会发生，使其无法检测到轻微或中度的肾小球滤过率下降[3]。近期研究发现，肾上腺髓质素(ADM)存在于人的血浆和尿液中，是一种有效的血管舒张肽，能够增加一氧化氮(NO)和环鸟苷(cGMP)的含量[4]。在晚期肝硬化患者中，ADM显著增加，并有助于患者血管舒张[5]。血栓素A2(TXA2)是一种由人类肾脏合成的强效肾血管收缩剂。血栓素B2(TXB2)是TXA2的稳定代谢物，在肝硬化合并HRS或腹水患者中，其随尿排泄量增加[8]。因此，本研究探讨血清ADM和尿TXB2诊断肝硬化失代偿期患者肾损伤的效能，为AKI早期诊断寻找敏感的生物标志物。

资料与方法

一、临床资料

研究对象为2016年1月至2019年6月在湖北医药学院附属东风医院收治的肝硬化失代偿期患者78例，其中男性47例、女性31例，年龄为(52.3±18.1)岁。根据是否合并AKI将所有患者分为非AKI组(38例)和AKI组(40例)。纳入标准：①肝硬化失代偿期的诊断符合《病毒性肝炎防治方案》[6]；②AKI诊断符合《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》的标准，48 h内Scr≥25.5 μmol/L[7]；③患者意识清楚，能依从医嘱进行常规治疗。标准排除：①肝硬化合并肝癌或其他恶性肿瘤者；②既往存在肾脏疾病及肝肾移植者；③患有糖尿病、系统性红斑狼疮等相关性肾疾病；④患有尿道感染和梗阻者。本研究获得医院医学伦理学委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。

二、标本的采集和测定

采集患者入院第2天清晨空腹静脉血5 mL及尿液10 mL，-80℃保存备用。测定Scr、ADM、TXB2的含量，采用苦味酸法测定Scr含量(德塞诊断系统有限公司)、采用紫外速率法检BUN含量(德塞诊断系统有限公司)、采用比浊法测定ADM和TXB2含量(宁波瑞源生物科技有限公司)。

三、统计分析

结 果

一、两组患者一般临床资料的比较

两组患者年龄、性别、病程、Child-Pugh分级和MELD 评分差异均无统计学意义(P>0.05)；AKI组患者的白蛋白含量低于非AKI组，AKI组患者的尿素氮、总胆红素、Scr、ADM和TXB2含量高于非AKI组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

二、肝硬化失代偿期合并AKI的多因素Logistic回归分析

将是否合并AKI作为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的白蛋白、尿素氮、总胆红素、Scr、ADM和TXB2进行多因素分析，结果显示：白蛋白、尿素氮和总胆红素对于肝硬化失代偿期合并AKI的诊断价值不大，差异无统计学意义(P>0.05)；Scr、ADM和TXB2对肝硬化失代偿期合并AKI具有诊断价值，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肝硬化失代偿期合并AKI的多因素Logistic回归分析

三、Scr、ADM和TXB2诊断肝硬化失代偿期合并AKI的效能

Scr、ADM和TXB2诊断肝硬化失代偿期合并AKI的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.757、0.905和0.880，对肝硬化失代偿期合并AKI有一定的诊断价值(P<0.05) 。ADM的AUC最大，TXB2次之，Scr最小，且ADM诊断的灵敏度和特异度均最高，分别为85.16%和87.19%。见表3。

表3 Scr、ADM和TXB2诊断肝硬化失代偿期合并AKI的效能

四、ADM和TXB2与白蛋白、尿素氮、总胆红素、Scr的相关性分析

血清中ADM含量与白蛋白呈负相关，与尿素氮、总胆红素和Scr呈正相关；尿TXB2含量与白蛋白呈负相关，与尿素氮、总胆红素和Scr呈正相关，见表4。

表4 ADM和TXB2与白蛋白、尿素氮、总胆红素、Scr的相关性分析

讨 论

在肝硬化患者中，由严重内脏血管舒张引起的进行性血流动力学功能障碍导致的器官低灌注被认为是AKI的主要原因。在一项涉及253例肝硬化和肾功能衰竭患者的研究中发现，依据国际腹水俱乐部(IAC)的诊断标准，只有36%的病例中“推测”AKI的诊断；同时，有研究发现，只有59%临床诊断为AKI的患者符合IAC标准[8]。因此，寻找新的生物标志物对AKI的诊断具有重要意义。

肿瘤坏死因子α(TNFα)通过NO依赖性和NO非依赖性途径刺激ADM的产生。在晚期肝硬化中，循环TNFα增加促进ADM的合成，从而促进NO-cGMP介导的血管舒张[9]。在良好代偿的肝硬化、肝硬化腹水患者、难治性腹水和肝肾综合征患者中，血浆NO和cGMP水平逐渐升高[10]。研究表明，肝硬化HRS患者的循环ADM水平明显升高，且与肾小球滤过率和肌酐清除率呈负相关[11]。血清TNFα升高可能刺激在晚期肝硬化的HRS病例中循环ADM并随后释放NO和肾素。ADM和氮氧化物主要通过肾脏排出。肾功能受损的晚期肝硬化患者血清ADM和氮氧化物水平高于无肾功能障碍的患者[12]。越来越多的证据表明，尿液中肾小管损伤的生物标志物可以区分肾结构和功能损害，但特异性的鉴别诊断生物标志物及其效应仍存在争议。临床上诊断肝硬化患者AKI 多采用Scr，但其诊断效能有待提高[13]。研究发现，尿TXB2是一种很好的鉴别诊断的生物标志物，可以有效区分肾脏的结构损伤和功能损伤[14]。随着肝硬化严重程度的增加，尿TXB2的逐渐升高，其原因主要是由于生物合成的增加和失代偿相关的肝TXA2代谢的改变，当存活的HRS患者肾功能改善时，尿TXB2浓度下降[15]。24例确诊的HRS患者中，有9例患者血清ADM和尿TXB2水平显著升高，其病死率(100%)明显高于血清ADM和尿TXB2低水平患者的46.6%。在本研究中，确诊的AKI患者血清ADM和尿TXB2水平显著升高，且诊断效能均高于Scr，这表明血清ADM和尿TXB2可以作为诊断肝硬化失代偿期患者AKI蛋白生物学标志物。同时，由于本研究的病例数较少，没有分析不同类型AKI患者血清ADM与尿TXB2含量及诊断效能，且只是一个横断面的调查，没有进行预后分析，所以结论具有一定的局限性。