新冠肺炎疫情下病案管理的几点思考

【中图分类号】D61      【文献标识码】A      【文章编号】672-3783（2020）08-0253-02

2019年12月以来，湖北武汉首先通报新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情，在短短2个多月时间内迅速爆发累及全球200多个国家，该病作为急性呼吸道传染病被我国纳入《中华人民共和国传染病法》规定的乙类传染病按甲类传染病管理。在这特殊时期，病案管理人除配合做好紧张的疫情防控工作外，如何做好住院病案管理，防止疫情在院内扩散，保证病案管理质量及病案管理人健康为当前病案管理科关注的重点！

1 病案管理质量及传染病流行病学概述

1.1病案质量：病案信息学上明确病案质量包括病案管理质量和病案书写质量.

病案管理质量：指病案从建立、形成、归档到利用等一系列环节按照各项工作预定标准和要求需要达到的程度。[1]是病案管理专业人员依法对病案管理结果的评价，包括出院病案回收率、归档正确率、疾病分类编码正确率、病案使用率等，反映病案信息管理水平。

1.2、新冠肺炎流行病学特点：[2]

1.2.1传染源：新冠肺炎患者以及无症状感染者

1.2.2传播途径：主要是呼吸道飞沫及密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间处于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能;

1.2.3易感人群：人群普遍易感。

2 新冠肺炎疫情下我院病案管理特点

我院是一所三级甲等综合医院，拥有开放床位2500张，年住院患者达9万多人次。本次疫情爆发以来，我院作为本市唯一一所定点收治新冠肺炎的医院，截止发稿为止，共收治确诊病例9例，疑似病例1例，医学观察病例236例.;至3月底所有患者均临床治愈出院，达到了零死亡率，医务人员零感染率的目标要求！为了实现这一目标病案管理人在疫情发生后采取措施如下：

2.1及时制定应急预案及优化工作流程：一月中旬由医院质控科（病案室）牵头成立由科长负责，全体病案室人以及院感专家组成的病案管理应急小组。及时修订病案管理规章制度及工作流程;病案室区域按传染病防治标准划分三个管理区，加强环境及人员管理;增加个人防范及病历安全防范岗，加强病案消毒处理防止院内感染。

2.2加强培训：尤其对重点岗位如病历收集、病历复印窗口工作人员重点、反复培训，使其掌握新冠肺炎的预防知识、方法和技能，做到正确防护！每次培训后均严格考核，要求人人必须达到80分以上方能通过考核！

2.3强化岗位职责：我院从2016年开始使用数据化病案管理病案，接触纸质病历环节明显减少，虽然大大减少了接触纸质病案感染的风险，但这次疫情来势凶猛，容不得半点疏忽，因此病案应急小组及时调整工作流程，把个人防护提到首位：（1）疫情防护：加强个人防护，负责防护物资请领等;（2）加强院内感染控制：收回病案室的纸质病历均需采用过氧乙酸熏蒸进行二次消毒方可进入下一病案管理流程环节;（3）病案库房采用的人机共存紫外线消毒机消毒至少每天1小时，（4）增加科室办公物品及环境的消毒工作：采用0.2%-0.5%过氧乙酸水溶液对办公区域地面、门窗、墙壁进行每天2次消杀，500mg/L含氯消毒剂对办公室物品表面进行每天一次的擦拭以确保病案管理人健康。

2.4实时做好病案信息维护，保证报表的准确性：病案信息利用是病案管理核心组成部分。首页数据填写质量直接影响数据应用，因此疫情期间，我院数次根据国家、省市要求对新冠肺炎相关疾病编码进行学习讨论，最后于3月初根据国卫医函【2020】58号文件精神及四川省医院协会文件川医协发【2020】11号文件，[3]以及四川省医院协会病案管理分会2020年3月10日网络线上培训《新冠肺炎的病案管理防控要点及ICD编码解析》，结合我院实际，对新冠肺炎编码进行总结以保证首页填写质量。我院采用编码有

2.4.1新型冠状病毒肺炎：U07.100x001

2.4.1.1妊娠合并新型冠状病毒肺炎

主要诊断编码：U07.100x001

其他诊断编码：妊娠期：O98.500产褥期：O88.201（产科肺栓塞）：

2.4.1.2新生儿新型冠状病毒肺炎

主要诊断编码：U07.100x001

2.4.2新型冠状病毒感染：U07.100x002

2.4.3新型冠状病毒肺炎临床诊断病例：U07.100x003

2.4.4新型冠状病毒肺炎疑似病例：Z03.800x001

2.4.4.1以新冠疑似入院，最后排除新冠，以确诊疾病（症状）为主诊，附加编码Z03.800x001

2.4.4.2以疑似病例入院，怀疑新冠也怀疑其他疾病，最后排除新型冠状病毒感染，以确诊疾病（症状）为主诊，附加编码Z03.800x001

2.4.4.3妊娠合并疑似新型冠状病毒感染，按编码原则优先编码

主要编码：O98.500（其他病毒性疾病，并发于妊娠、分娩和产褥期）

附加编码：Z03.800x001（新型冠狀病毒疑似病例）

2.4.5未达到疑似病例诊断标准的观察病例：Z20.800、接触和暴露于其他传染病

Z11.500其他病毒性疾病的特殊筛查（我院无此类病例）

2.4.6新冠病人出院后的隔离观察或有流行病学史需要隔离观察编码：Z29.000（隔离）

3结果

我国病案管理工作随着医保DRG支付改革、二级、三级公立医院绩效考核、以及医院精细化管理工作的推进，目前又达到了新的高度。因此保证疫情期间病案管理质量及病案管理人员健康是当前两大任务。此次疫情中管理体会如下：

3.1及时完善的应急预案是保证病案管理质量的关键。疫情发生后，我院第一时间成立了由院长挂帅的新冠肺炎疫情领导小组，下设不同专业管理小组，专门针对各专业特点制定相应制度、工作流程、岗位职责等，并且必须达到医务人员零感染率的目标要求！

3.2政令畅通是打赢这场战役的保证。在这场疫情战役中，全社会各级各类人员齐心协力，攻坚破难，坚决贯彻执行国家、省市及医院的各项制度、规定，身先力行，经过2个多月的共同努力终于取得了预期效果！

3.3岗位职责的贯彻落实是实现管理目标的前提。强化自己的主人翁意识，加强培训，掌握新冠肺炎相关知识及技能，各尽其责，团结协作，是此次实现管理目标的前提。

3.4病案管理薄弱环节--院内感染，在这场疫情中如果管理不到位将导致严重后果！感受最深的是病案消毒管理存在的漏洞，因为病案来源于各临床科室，对各类接触病案人员存在潜在感染的危险，而病案室的院内感染管理常被忽视。主要表现在：未对出科病历进行终末消毒处理;主管部门对病案消毒必须达到的指标无明确要求;病案管理人员对病案的院内感染控制和防范意识不强。因此医院及时指派院感专家加强病案室院内感染管控，科室及时增加个人防范及病历安全防范岗，加强病案消毒处理防止院内感染。杜绝了严重后果的发生。

总之希望这次疫情过后，大家都能够清晰认识到，对于任何部门来说，完备、高效的制度、机制与措施，不应该只出现在“战时”，更不应该只是“应急。将应急“状态”变为“常态”，有备而无患，防患于未然，才是保证医疗服务优质、高效的长久之计。[4]

参考文献

[1] 刘爱民 .病案信息学.北京.人民卫生出版社.2017年10月第2版第6次印刷.238页.

[2] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）.国家中医药管理局. 国卫办医函【2020】184号.

[3] 四川省新型冠状病毒疫情防控期间病案管理工作指导意见 .四川省医院协会文件川医协发【2020】11号文件.

[4] 南一琑.完备高效的“应急机制”，不应只出现在“戰时”.艾登病案.2020年2月11日.

作者简介：

韩宗英（1967-）女，汉族，四川自贡，本科，四川省医院协会病案管理会理事，自贡市病案质量专委会委员，自贡市第一人民医院质控科副主任护师.