即时检验：开启医学检验新模式
——专访北京医院急诊科主任张新超

2020-08-19 04:25

保健医苑 2020年8期

据《中国心血管病报告（2018）》，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，心血管病死亡率仍居首位，每5 例死亡中就有2 例死于心血管病。心血管急症发病急，变化快且病情较重，需要医务人员尽快确定治疗方案进行抢救，错过时机将会对患者生命安全造成威胁。即时检验（POCT）这种医学检验的新模式，整个过程只需要15～20 分钟，大大缩短了检测周转时间，对于疾病早诊断与动态评估、指导治疗，进而挽救急危重症患者的生命，意义显而易见。本刊编辑部近日采访了北京医院急诊科主任张新超教授，请他为大家介绍POCT 的特点和应用。

【专家简介】

张新超，主任医师，教授，硕士研究生导师。现任北京医院国家老年医学中心急诊科主任，兼任中华医学会急诊医学分会全国委员、中国医师协会急诊医师分会常委兼副总干事、中国医疗保健国际交流促进会常务理事暨急诊急救分会副主任委员、中国医学救援协会教育分会副主任委员、中国医学装备协会理事暨POCT 专家委员会常委、国家卫生健康委员会能力建设与继续教育急诊学专家委员会委员、国家卫生健康委员会急诊医学质控中心专家委员会委员、北京医学会急诊医学分会副主任委员、北京中医药学会急诊医学分会副主任委员、北京中西医结合学会灾害医学分会副主任委员。《中华急诊医学杂志》《中国急救医学杂志》《临床急诊杂志》《中国心血管杂志》《中国全科医学杂志》《中华老年多器官疾病杂志》等多本核心期刊常务编委、编委。

从事心血管内科学、急诊与危重症医学的临床医教研工作36 年，积累了丰富的临床实践经验，擅长心血管急重症的临床救治与研究。获“首都防治非典工作先进个人”、东城区“创建国家文明城区先进个人”、“北京医学会先进个人”、第二届中央人民广播电台“京城好医生”活动获“金牌好医生”、国家卫生健康委员会直属机关党委“优秀党务工作者”等称号，获中国急诊医师分会《“急诊引领者”与“特殊贡献者”优秀急诊医师荣誉证书》。主编《急危重症容量管理》，主译和参编（译）教材与专业著作二十余部，在专业核心期刊发表论文（第一或通讯作者）80 余篇，主持和参与20 余个急诊临床指南或专家共识的撰写。

心血管疾病发病以老年人为主

随着社会经济的发展、人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管疾病成为影响公众健康的头号杀手。2016 年，我国农村心血管病死亡率为309.33/10 万，占全部死因的比率为45.50%；城市心血管病死亡率为265.11/10 万，占全部死因的比率为43.16%。急性心肌梗死无论在发达国家还是发展中国家都有较高的发病率，并且是导致死亡的重要原因之一。2013 年农村地区心肌梗死死亡率为66.62/10 万，城市地区为51.45/10 万，2016 年心肌梗死死亡率农村上升为74.72/10 万，城市升至58.69/10 万。冠心病的发病年龄总体上仍以老年人为主，据估计，60%～65%的心肌梗死患者超过65岁，33%的心肌梗死患者超过75 岁，此外，多达80%的心肌梗死相关性死亡发生于65 岁及以上患者。我国60 岁以上人群高血压患病率为49%，并且已经成为老年人不良心血管事件最重要的危险因素，有着很高的死亡率和致残率。心力衰竭患病率也是随年龄增加显著上升，高血压、冠心病是目前我国心力衰竭患者的主要病因，心力衰竭患者住院病死率为4.1%。

心血管疾病抢救——时间就是生命

在临床实践中，没有哪个器官系统病症像心血管疾病在救治的时效性方面有更为突出的意义。心肌梗死后1 小时内得到再灌注治疗，死亡率为1%，6 小时内得到治疗，死亡率约为10%～12%；急性主动脉夹层如未能得到及时准确的诊断和治疗，早期死亡率约为每小时1%，半数左右将死于发病后48 小时内；心脏骤停者，心肺复苏每延迟1 分钟，生存率减低7%～10%，若在4 分钟内给予有效心肺复苏，则生存率可达50%左右。因此，时间就是心肌，时间就是生命。张新超主任指出，早诊断、早评价、早治疗是临床实践的“金科玉律”。详尽的病史询问、全面而重点的体格检查、针对性的辅助检查是实现“三早”的基础与关键，在此背景下，POCT 应运而生。

POCT 的发展和特点

1995年，美国临床化学协会在美国加州的一次会议上专设一个特殊的展区，展示了一些新颖的、可以方便移动、操作简便、结果准确的技术设备，带给参观者一个崭新的概念，“在靠近患者的地方、用短的时间、以简单的实验室方式获得准确的检测结果”，称为医学检验新模式——POCT，即在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验。同年，美国临床实验室标准化委员会发表床边体外诊断检验导则，以对POCT进行规范。先前，曾有不少与POCT相关的名词，如床旁检验、患者身边检验、医师诊所检验等。

从技术层面上，POCT 具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间与地点限制等特点，并支持医院联网（信息化）。

从节约医疗成本上，若只考虑“单个检验成本”，POCT 或许相对较高，但由于大大缩短了临床诊断和评价病情的时间，整体上无疑降低和节约了医疗资源的占用，缩短患者住院时间和医护人员占用时间等。

从检验模式上讲，中心实验室以“标本”为中心，而POCT 以“患者”为中心，后者尤其符合21 世纪人性化医疗服务的发展趋势；从大政方针上讲，我国党和政府关注民生，强调推进城乡服务体系建设，重点健全农村三级卫生服务网和城市社区医疗卫生服务体系；而从国内老龄化社会提早到来的严峻现实上讲，患慢性病如糖尿病、冠心病的人越来越多，他们不仅希望能得到医院的系统诊治，更需要能在医生护士的指导下进行POCT 自我监察、自我管理，其中糖尿病患者的血糖自我监测是最具普遍性的例子，又如心房颤动患者、心脏瓣膜置换术后患者口服华法林预防血栓栓塞性疾病的国际标准化比值自我监测等。

基于POCT 的现实意义，原国家卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》要求急诊科配置POCT 设备，要求急诊医师、护士熟练掌握POCT技术，可快速完成血糖、心肌标记物、血气检测和分析等。

临床常用的生物标记物

目前临床上使用的生物标记物较多，大体上主要有心血管标记物、感染标记物（降钙素原、甲流、乙流以及新冠病毒、乙肝五项、人类免疫缺陷病毒、梅毒等）、血糖、血气分析和其他标记物（药物滥用分析、酒精等中毒、尿液人绒毛膜促性腺激素等）几类，且多数能够进行POCT 检测。

心血管生物标记物包括：反映心肌损伤的肌钙蛋白T 或I（TNT/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、心脏型脂肪酸结合蛋白等，反映心脏功能的B 型钠尿肽（BNP）或N 末端钠尿肽前体（NT-proBNP）等，以及反映机体凝血机制的D-二聚体等。其中，依照理想生物学标记物的特质来讲，TNT/I 是诊断与评价心肌梗死的理想标记物，BNP/NT-proBNP 是诊断与评价心力衰竭的理想标记物，而D-二聚体是除外急性肺栓塞或主动脉夹层的虽非理想但也属较好的标记物。

值得一提的是，心电图是诊断心肌梗死基本而重要的手段，但临床实践发现，约30%的心肌梗死缺乏心电图的特异改变，约1/3～1/5 的急性胸痛患者首次心电图表现正常，而这些患者中约5%～40%存在心肌梗死。如此情况下，快速查验TNT/I 的意义更显重要。

此外，高敏TNT/I（hs-TNT/I）是指能够在50%以上的表观健康人群中检测到，参考范围上限第99 百分位值的检测不精密度应不超过10%，其对于发病早期的心肌梗死诊断具有更好的准确性。

临床研究表明，一种心脏疾病状态常伴随几种生物标志物先后发生异常变化，合理联合检验恰当的标记物不仅有利于提高其临床应用的灵敏性和特异性，也有助于我们从不同侧面了解心脏组织损伤或功能改变的情况，全面了解疾病发生发展的病理变化过程，增加对疾病的认知能力，并在一定程度上指导临床决策。

POCT 的现状和发展前景

由于目前国内尚缺乏POCT 严格的质量控制体系和管理规范，临床实践上可能会偶尔出现检验结果偏倚的现象，这也是造成对POCT 可靠性有些许争议的主要缘由。正因如此，保障POCT 临床应用的科学性当是POCT 发展中值得重视的首要问题。质量控制的前提是对POCT 的组织管理和相关操作人员的岗位培训与定期质量控制培训，质量控制的技术途径则寄希望于高科技的应用和发展，使仪器功能真正达到质量自动管理、系统自动报错和纠错，使原本需要专业人士进行的质量控制和质量监察工作由仪器自身来执行。美国国家临床生化学院2007 年发布的POCT 循证实践指南提出了5 条指导性建议：①应当发展POCT 质量保证的正规程序，支持风险管理和减少医疗过失；②设置多学科管理POCT；③通过培训措施提高POCT 质量；④使数据管理成为一种机制，提高POCT 质量；⑤使用质量指标评估，持续质量改进。