改良波特兰草案对重症急性胰腺炎患者血糖控制效果及预后的影响

申红梅 张琼予 王 冠

重症急性胰腺炎(SAP)属急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的急危重症。由于疾病引起胰腺功能障碍，使胰岛素分泌紊乱，从而造成高血糖症，高血糖症不仅增加SAP并发症，还可增加疾病死亡风险，不利于患者预后，因此对SAP患者加强血糖水平管理能减少其并发症及死亡率[1，2]。在血糖管理过程中，传统管理方案往往将血糖水平控制在6.0mmol/L以下，而6.0mmol/L以下血糖水平并不能降低SAP患者死亡率，而低血糖的发生不利于患者预后[3]。我院对SAP患者采用改良波特兰草案，旨在分析改良波特兰草案对SAP患者血糖控制效果及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月～2018年1月我院接诊的83例SAP患者作为研究对象。纳入标准：入院后均经我院实验室检查结合临床表现确诊[4]；无糖尿病史，入院后存在应激性高血糖；经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：排除合并严重肝肾功能不全；对胰岛素存在禁忌；ICU治疗时间<24h。按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组41例，男性22例，女性19例；年龄38～55岁，平均(45.86±4.38)岁；血糖水平(12.96±4.08)mmol/L。观察组42例，男性24例，女性18例；年龄40～52岁，平均(46.04±4.17)岁；血糖水平(13.19±3.79)mmol/L。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 接受传统血糖管理方案，即当血糖水平>10.0mmol/L时给予胰岛素泵进行治疗，同时进行血糖监测，治疗初始1～2h监测一次，当血糖水平下降至4～10.0mmol/L时改为2～4h监测一次。

1.2.2观察组 采用改良波特兰草案进行血糖管理，即在波特兰草案基础上进行调整：当血糖水平>10.0mmol/L予以胰岛素治疗泵，当血糖水平降至8.0mmol/L以下时中止胰岛素泵治疗，血糖监测频率不变。两组设定血糖控制目标为8.0～10.0mmol/L，低血糖标准为血糖≤3.9mmol/L。

1.2.3胰岛素静脉泵配制 将50U胰岛素溶解于50ml 0.9%氯化钠溶液中，保持含量为1U/ml。血糖监测方法：采集指尖血进行血糖监测，均为任意时点血糖。

1.3 观察指标

(1) 血糖指标：检测两组血糖水平、血糖波动幅度、血糖达标时间、每天胰岛素用量及低血糖发生率。(2)预后指标：记录两组肺部感染发生率，28d内死亡率，多器官功能障碍综合征(MODS)发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组血糖指标及胰岛素用量的比较，表1

表1 两组血糖指标及胰岛素用量的比较

2.2 两组预后指标的比较，表2

表2 两组预后指标的比较 n(%)

3 讨论

胰腺主要功能为内分泌和外分泌，外分泌的主要成分为胰液，而胰液中内含大量碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其主要功能在于中和胃酸，消化糖、蛋白质及脂肪；内分泌主要成分为胰岛素、胰高血糖素，其功能是提高葡萄糖利用、改善葡萄糖代谢等[5]。而SAP患者受炎症因子、自身消化的影响，而致胰腺缺血、水肿、坏死，引起胰腺内外分泌功能障碍，从而导致体内葡萄糖利用率降低，糖代谢紊乱，进而出现高血糖症[6]。高血糖症不仅增加SAP患者并发症，还能增加死亡率，不利于SAP患者预后，因此加强血糖管理，控制血糖水平对SAP患者预后具有重要意义。传统的管理方案主要通过持续采用胰岛素以达到降低血糖目的，但往往不注意胰岛素用量，极易发生低血糖现象，既达不到良好血糖管理效果，又增加胰岛素用量，同时增加血糖水平波动幅度，不利于患者预后。

波特兰草案是2003年美国波特兰医院依据多年血糖控制经验的总结，其将最终目标血糖水平设定为5.6～8.0mmol/L，属于理想水平[7]。本研究以波特兰草案为基础，结合《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》将波特兰草案进行稍微调整，设定危重患者血糖水平控制目标为8.0～10.0mmol/L。研究表明，在危重患者血糖管理中应将血糖维持在8.0～10.0mmol/L的同时，还应避免低血糖发生，减少血糖波动[8]。研究表明，低血糖的发生同高血糖一样对SAP患者毫无益处，甚至低血糖还可增加SAP患者死亡概率[9]。由此可见，维持血糖水平稳定，减少血糖波动，对SAP患者预后具有积极作用。本研究结果显示，两组管理后血糖水平比较差异无统计学意义，但观察组血糖波动幅度、血糖达标时间及胰岛素用量均低于对照组，差异有统计学意义。表明改良波特兰草案相比传统血糖管理更能维持血糖稳定，减少血糖波动及胰岛素用量。改良波特兰草案能控制胰岛素泵入，血糖低于8.0mmol/L即刻停止胰岛素泵入，既减少胰岛素用量，同时又能避免因降血糖过度而引起的低血糖，从而能更好控制血糖水平，减少其波动。本研究结果显示，观察组肺部感染发生率、MODS发生率、低血糖发生率均低于对照组。表明改良波特兰草案能减少肺部感染、MODS等并发症发生，减少低血糖发生。其原因可能与波特兰草案能更好的控制血糖水平有关。良好的血糖控制能有助于炎症因子的释放，从而减少肺部感染、MODS的发生，降低患者死亡率[10]。

综上所述，通过改良波特兰草案的制定，对SAP患者进行血糖管理，既能较好维持血糖水平，减少血糖波动，同时还能减少并发症及死亡发生，改善患者预后。