不同介入方案治疗急性下肢静脉血栓的临床效果与安全性比较

卜庆云 郑雅各 尹文州 印竹胜 郭盈盈 杨霞

[摘要] 目的 探討不同介入方案治疗急性下肢静脉血栓（DVT）的临床效果与安全性。 方法 选取我院2015年1月～2019年12月介入科收治的急性DVT患者54例作为研究对象，按照治疗方式的不同分为研究组27例和对照组27例。研究组采用血管腔内综合治疗，对照组采用导管介导溶栓治疗，比较两组患者疗效评价、治疗前后膝上、下15 cm与患肢周径差、治疗前后皮肤肿胀张力、静脉通畅率、住院时间和并发症发生情况。 结果 经治疗后研究组患者膝上、下15 cm与患肢周径差均短于对照组（P<0.05）;经治疗后研究组患者皮肤肿胀张力恢复程度显著优于对照组（P<0.05）;经治疗后研究组患者静脉通畅率显著高于对照组（P<0.05）;研究组治疗有效率显著高于对照组（P<0.05）;研究组患者住院时间明显少于对照组，且其并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 血管腔内综合介入治疗能够有效改善患者下肢症状，提高DVT恢复情况，降低并发症的发生，从而有效提高患者生活质量，为临床治疗DVT提供重要参考。

[关键词] 急性下肢深静脉血栓;血管腔内综合治疗;导管介导溶栓治疗;患肢周径差;静脉通畅率

[中图分类号] R543.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）18-0093-05

Comparison of clinical effects and safety of different interventional schemes in the treatment of acute lower extremity venous thrombosis

BU Qingyun   ZHENG Yage   YIN Wenzhou   YIN Zhusheng   GUO Yingying   YANG Xia

Intervention Therapy Department， Xuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province， Xuzhou   221000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of different interventional schemes in the treatment of acute lower extremity deep venous thrombosis（DVT）. Methods Fifty-four patients with acute DVT admitted to the intervention therapy department from January 2015 to December 2019 in our hospital were selected as the research object， and were divided into a research group  27 cases  and a control group 27 cases  according to different treatment methods. The study group received intravascular combined therapy， and the control group received catheter-mediated thrombolysis therapy. The efficacy evaluation， the circumference difference between the healthy and affected limbs at 15 cm above and below the knee before and after treatment， the skin swelling tension before and after treatment， the venous patency rate， the length of hospital stay and the occurrence of complications between the two groups were compared. Results After treatment， the circumference difference between the healthy and affected limbs at 15 cm above and below the knee in the study group was shorter than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the recovery of skin swelling and tension in the study group was significantly better than that of the control group（P<0.05）. The venous patency rate of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The treatment efficiency of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The hospital stay of the study group was significantly shorter than that of the control group， and the incidence of complications in the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Intravascular combined intervention therapy can effectively improve patients' lower extremity symptoms， improve DVT recovery and reduce the occurrence of complications， thus improving the patient's quality of life and providing an important reference for clinical treatment of DVT.

[Key words] Acute lower extremity deep venous thrombosis; Intravascular combined therapy; Catheter-mediated thrombolytic therapy; Difference in peripheral diameter of affected limbs; Venous patency rate

下肢深静脉血栓形成（Thrombosis of Deep vein of lower extremities，DVT），又称下肢深静脉血栓，是临床常见的血管疾病，其具有发病率高、致残率高和并发生症发生率等特点，严重影响患者的生活质量[1]。下肢深静脉血栓形成的致病原因主要为静脉血流滞缓、血液高凝状态和静脉壁损伤等。目前临床上常见的治疗方法为抗凝、介入、溶栓、手术等，但据报道[2]，DVT患者接受单纯的抗凝治疗后仍会出现血栓后综合征，其疗效令人担忧。因此，为提高DVT疗效，寻找科学有效的介入治疗方案显得尤为关键。近年来，血管腔内综合治疗引起了广大专家的关注，主要包括导管介导溶栓术、下腔静脉滤器植入术和留置导管溶栓等，对于DVT患者疗效较为显著[3]。本文对我院2015年1月～2019年12月54例确诊为DVT患者进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月～2019年12月介入科收治的急性DVT患者54例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁;（2）经影像学检查确诊为急性下肢DVT[4];（3）发病时间<7 d。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾器官功能异常者;（2）存在凝血功能障碍者;（3）近期外科手术、外伤史或出血史者。54例研究对象随机分为研究组和对照组，各27例。见表1。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过，且患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者行导管介导溶栓术。具体操作：患者取仰卧位，下肢深静脉顺行造影经健侧股静脉穿刺，了解下腔静脉是否通畅，并行下腔静脉滤器置入，根据术前下肢深静脉造影情况，若腘静脉显示，则根据其下肢DVT时间于腘窝处作横切口，在腘静脉处穿刺，将溶栓导管放置于骼静脉和股静脉;若腘静脉未显示，可以经足背静脉加压泵入尿激酶溶栓治疗，促进下肢静脉血栓消融，2日后复查，若腘静脉显示，则置管溶栓，随后将溶栓导管和注射泵相连，静推注尿激酶（天津生物化学制药有限公司;国药准字H12020492，规格：50万U），速率为30万U/（0.5～1）h。根据患者恢复情况，溶栓时间为5～7 d，尿激酶的剂量为（20～30）万U/次，稀释液的剂量为100～250 mL。注射时采用微量泵注射，每次注射时间为30～90 min，每天2次。采用静脉注射肝素（北京赛升药业股份有限公司，国藥准字H11020362，规格：2 mL：12 500万U）（380～550）U/h，时间视凝血功能复查情况而定。

研究组患者行血管腔内综合治疗。具体操作：术前对患者进行下肢静脉Dupelx检查和静脉顺行造影，目的是确定患者下肢深静脉血栓的范围和位置，以有针对性地选择介入治疗方案。采用Seldinger技术于健侧股静脉或右颈静脉进行穿刺，行下腔静脉造影，测定宽度后行左右肾静脉造影，确定肾静脉开口位置后，将置入滤器于右肾静脉开口下5～10 mm处释放，于正侧位观察释放位置及效果，并行下腔静脉造影，以更准确地确定置入滤器的位置。患者取仰卧位，于膝关节上、下及踝关节上10 cm处均使用止血带，将患者浅静脉扎紧，随后于足背行下肢深静脉造影，确定行穿刺的靶血管。行局部麻醉后，于患侧腘静脉或（和）股静脉穿刺，穿刺成功后，在导丝的保护下，将5 F溶栓导管置入血栓处，由远心端向近心端喷洒尿激酶，剂量为30万U，以50～100 mL生理盐水稀释，喷洒范围主要是在溶栓导管溶栓段。术后继续经留置导管行溶栓治疗，每间隔2～3天经留置导管复查造影，了解血栓消融情况，并根据复查造影表现，调整溶栓导管位置，直至复查造影显示腘静脉、股静脉、髂静脉内血栓消融，若造影结果显示髂总静脉残留闭塞或狭窄，可采用球囊血管扩张术，若术后仍残留闭塞或狭窄，则可行支架置入术。

上述所有患者于住院期间及出院后给予华法林（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123，规格：2.5 mg×60支）3～6 mg/d进行抗凝治疗，治疗时间为3～6月。如在抗凝治疗结束后出现血栓复发情况，则选择终身抗凝治疗。在抗凝期间，定期进行凝血四项和D-二聚体复查，于术后1、2、3、6、12、24个月复查双下肢和腹部大血管彩色超声，随访1年。

1.3 观察指标

1.3.1 大小腿肿胀情况  计算并记录治疗前后膝上、下15 cm与患肢周径差以及治疗前后皮肤肿胀情况，评估大腿和小腿消肿情况。一般采用皮肤肿胀张力为记录指标：肿胀明显，张力高;中度肿胀，张力中等;肿胀不明显，无张力。

1.3.2 下肢静脉通畅度  根据静脉通畅度评分标准[5]，比较分析两组患者下肢静脉通畅度，评分标准为：患肢每段静脉完全通畅计0分，部分通畅计1分，不通畅计2分;下腔静脉、股总静脉、股浅静脉上段及下段、髂总静脉、髂外静脉和腘静脉评分之和记为静脉通畅度总分;静脉通畅率（%）=（治疗前静脉通畅度得分-治疗后静脉通畅度得分）/治疗前静脉通畅度得分×100%。

1.3.3 并发症和住院情况  观察并比较两组患者的并发症发生情况，包括血尿、肺栓塞和皮下淤血等，并比较两组患者的住院时间。

1.3.4 疗效评价  根据《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》[6]，对两组患者治疗效果进行评价。评价标准：患肢周径、活动度和张力恢复正常，与健侧相比，恢复周径差不超过1.0 cm，造影提示血流基本全部恢复正常，侧支血管未见异常，对比剂无滞留，血管壁光滑为优;患肢周径、活动度和张力基本恢复正常，与健侧相比，恢复周径差在1.0～1.5 cm间，造影提示血流部分恢复，有少量侧支血管可见，对比剂无显著滞留，血管壁较为光滑为良;患肢周径、活动度和张力有明显改善，与健侧相比，恢复周径差超过1.5 cm，造影提示血流部分恢复正常，有较多侧支血管可见，对比剂有轻微滞留，血管壁欠光滑为中;未达到上述标准为差。临床治疗有效率（%）=（总例数-差例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS23.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膝上、下15 cm与患肢周径差比较

比较分析两组患者患肢周径差，见表2。研究结果显示，两组患者治疗前膝上、下15 cm与患肢周径差无显著差异（P>0.05）;治疗后两组患者膝上、下15 cm与患肢周徑差均有明显缩短，且研究组恢复程度明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者皮肤肿胀张力比较

治疗前两组患者皮肤肿胀张力比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者皮肤肿胀张力均有显著缓解，且研究组恢复程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者静脉通畅程度比较

见表4。两组患者治疗前静脉通畅度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经治疗后，两组患者静脉通畅率分别为60.09%和70.75%，研究组患者静脉通畅率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组疗效评价比较

2.5 两组患者住院时间和并发症发生情况比较

见表6。研究组患者住院时间明显少于对照组，且其并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年来，全国乃至全球急性下肢DVT的发病率逐年升高，其致病因素较为复杂，主要是血液高凝状态、静脉壁损伤以及静脉血流淤滞等[7]。治疗DVT的关键即为溶解血栓，使机体血流恢复正常，并且保护静脉瓣功能，最终起到良好的治疗效果，提高患者生活质量。临床上治疗DVT的手段主要有抗凝、系统溶栓、手术取栓以及相应的介入治疗等[8-9]，其中单纯抗凝和溶栓易引发血栓综合征和肺栓塞等，治疗效果较差。同时，外科手术取栓易受到近心端静脉瓣膜或医师经验不足不能有效判断血栓残留情况等的影响。不同介入方案对于治疗急性DVT治疗效果存在差异。

导管介导溶栓为介入手段之一，其主要经静脉造影于静脉血栓中置入导管，并通过导管注入药物，随即起到溶解血栓的作用。本研究中，对照组患者采用导管介导溶栓，其局限性在于无法阻止脱落血栓于机体血液循环中移动，会使静脉回流不通畅，以至于溶栓药物无法准确到达病变部位。本研究结果显示，采用导管介导溶栓治疗的患者静脉通畅率和患肢周径差恢复情况明显差于采用血管腔内综合治疗的患者（P<0.05），与文献结果一致[10]。血管腔内综合介入治疗主要包括导管介导溶栓术、下腔静脉滤器植入术和留置导管溶栓等，其中下腔静脉滤器经证明能够有效拦截血栓。将滤器置入下腔静脉后，采用导管介导溶栓，不仅能迅速溶解急性期血栓，并且相较于其他介入治疗方案，起到保持深静脉瓣膜功能完整的效果，降低血栓综合征的发生率。经研究证实，导管介导溶栓的最佳位置是髂-股静脉，并且其对于急性髂股静脉血栓、亚急性或急性下腔静脉血栓应在导管溶栓的基础上使用下腔静脉滤器。本研究结果显示，采用血管腔内综合介入治疗的患者，治疗有效率为92.59%，显著高于对照组的70.37%（P<0.05），与文献结果一致[11-12]。并且本研究采用可回收下腔静脉滤器，减少滤器移位、折断以及变形等风险，大大提高治疗的安全性。导管溶栓能够迅速且有效清除血栓，减少尿激酶的使用剂量，明显缩短治疗时间，降低并发症的发生。采用导管介导溶栓可避免全身用药而引发的不良反应，且提高局部药物浓度，达到更好的治疗效果。本研究结果显示，研究组患者住院时间明显少于对照组，且其并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），与文献结果基本一致[13]。治疗过程中根据患者静脉造影提示，若结果显示为髂股静脉残留闭塞或狭窄，则采用球囊血管扩张术，若术后仍有残留闭塞或狭窄，则行支架置入术。其中球囊扩张术能够使髂股静脉恢复通畅，显著提高该静脉的远期通畅率，降低DVT复发率[14-16]。本研究结果显示，经治疗后，两组患者静脉通畅率分别为60.09%和70.75%，研究组患者静脉通畅率显著高于对照组（P<0.05），与文献结果一致[17-19]。

综上所述，血管腔内综合介入治疗能够根据患者病情实施针对性治疗，有效改善患者下肢症状，提高DVT恢复情况，降低并发症的发生，从而有效提高患者生活质量，为临床治疗DVT提供重要参考，但本研究样本量有限，研究结果有待进一步证实。

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（收稿日期：2020-03-16）