磁共振弥散张量成像技术联合血清乙酰肝素酶对于高血压脑出血患者的预后评估

周俊梅 白永杰

脑出血是一种可直接损害神经功能的疾病，近年来高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH) 发病率有所增长，其特点是发病突然，且致残率和死亡率较高，严重威胁着人类的生命健康[1-3]。因此，在入院初期即采用合理的方法评估患者病情和预后十分必要。皮质脊髓束(cortical spinal tract，CST) 是人体内重要的神经通路，主要功能是控制运动。目前能够用于CST检查和观察且技术已达到成熟标准的是磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技术，DTI技术可对CST的形态结构等进行无创检查，了解患者神经纤维的排列与走行[4-5]。乙酰肝素酶(heparitinase，HPA)参与体内多种炎症反应，具有促进血管生成的作用，可诱导细胞分化与迁徙[6]。本研究对HICH患者进行了DTI检查、血清HPA测定、CST损伤分级等，旨在探讨DTI技术联合HPA测定对HICH患者预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2018年2月至2019年9月入院的HICH患者48例。其中男32例，女16例；年龄39～81岁，平均年龄(59.93±5.15)岁。纳入标准：病历资料完整，随访记录详细，可查找到各项检查结果，包括肝、肾功能，血常规，生化指标，脑部CT等；血液学参数无异常；发病前体能状态评分少于2分；能够配合医生行DTI检查；发育正常，未合并其他系统疾病；脑出血量≤35 mL。排除标准：合并脑血管畸形或颅内动脉瘤等其他神经系统疾病；既往发生过脑出血者；脏器功能严重损害或凝血功能不全者；伴有严重感染性疾病或免疫功能不全者；不能配合行DTI等检查或存在磁共振检查禁忌证者。按照预后结果分为对照组和预后不佳组，分组标准为随访3个月后肌力评估≥3级的患者为对照组，＜3级的患者为预后不佳组。在研究开始前所有患者均由护理人员充分沟通，使患者能够对实验和治疗过程当中的操作流程有所了解，熟记有关注意事项，并能够对相关风险有一个充分的认识，同意实验后签署知情同意书。实验的相关流程由实验负责人组织成文件上报至我院伦理委员会，由伦理委员会审批，判断实验内容符合《赫尔辛基宣言》后准许实验进行。实验有关的全部文件将保存于我院医务科内。两组患者一般资料比较(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

?组别 例数 男/女 平均年龄/岁 吸烟对照组 26 18/8 61.86±4.84 15(57.69)预后不佳组 22 14/8 59.35±6.93 13(59.09)统计量 χ2＝1.053 χ2＝1.342 t＝1.168 χ2＝1.392 P值 0.952 0.803 0.828 0.875

1.2 研究方法 所有脑出血患者均接受严密观察，对于出血量≥30 mL的患者先稳定病情，其DTI检查可推迟至入院3 d后，所有患者行第一次DTI检查的平均时间为入院后3.52 d(1～7 d)。参与本研究的患者随访时间为98～125 d，平均随访时间为114.52 d，患者复查DTI和血清HPA的时间为接受治疗1个月后与治疗3个月后。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清HPA，空腹状态下抽取外周静脉血，离心，取上层血清测定。CST损伤分级可分为4级，1级：病灶与CST无接触，形态正常；2级：病灶影响CST，可见其被挤压至对侧；3级：病灶贯穿CST，纤维束受压迫而纤细，但尚未中断；4级：病灶中断CST，其远端不可示。Brunnstrom评级分别对患者上肢、手、下肢的运动能力和敏捷度进行评估，共分为6级，从1级至6级表示运动功能越来越好，达到6级的患者其上下肢和手的运动能力几乎正常。以上相关数据由一位研究者进行记录、统计和分析，由另一位研究组成员进行复查，以减少错误，降低误差。

表2 两组患者rFA值和CST分级比较(±s)

表2 两组患者rFA值和CST分级比较(±s)

?组别 例数 rFA值 t值 P值 CST分级 t值 P值入院7 d内 1个月后 3个月后 入院7 d内 1个月后 3个月后对照组 26 0.81±0.14 0.89±0.06 0.91±0.16 4.502 0.042 2.42±1.84 1.88±0.45 1.28±0.83 5.637 0.026预后不佳组 22 0.65±0.21 0.71±0.11 0.74±0.05 2.214 0.067 3.73±1.29 3.48±1.02 3.02±0.72 3.431 0.062 t值 8.353 6.583 6.463 5.747 4.748 7.639 P值 0.003 0.015 0.018 0.037 0.046 0.012

1.3 磁共振检查 磁共振采用全身成像MR 机(GE Discovery MR 750 3.0 T)，16通道头颅线圈，研究涉及的信号为T1WI和T2WI，同时采用液体翻转衰减恢复(FLAIR)序列和弥散加权成像(DWI)轴位。参数设定：矩阵112×112，视野24 cm×24cm，b值为1 000 s/mm2，TR 6 636 ms，TE 90 ms，激励次数(NEX)2，层间隔0.5 mm，弥散敏感梯度为16个方向。采集血肿区数据，测量同一区域FA值3遍，计算平均值，rFA=患侧FA/健侧FA。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理和统计分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验进行组间比较，计数资料采用χ2检验，P＜0.05则差异具有统计学意义。

2 结果(见表2～4，见图1)

患者性别对数据结果的影响不存在统计学意义。入院一周内，同对照组相比，预后不佳组的rFA值、血清HPA含量和Brunnstrom评级较低，而CST分级较高(P＜0.05)；接受治疗1个月后，对照组和预后不佳组患者的患侧肌力均得到不同程度改善，rFA值和血清HPA水平较入院时升高(P＜0.05)，且对照组HPA浓度高于预后不佳组(P＜0.05)。接受康复治疗3个月后，对照组患者的Brunnstrom评级高于预后不佳组(P＜0.05)，预后不佳组患者的CST级别较高(P＜0.05)，两组患者的血清HPA含量差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组rFA值高于预后不佳组(P＜0.05)。入院后一周内和康复治疗1个月时的患者肌力分级与血清HPA含量和rFA值呈正相关(r＝0.792，0.803，P＜0.05)。

表3 两组患者血清HPA含量比较(±s) 单位：ng/mL

表3 两组患者血清HPA含量比较(±s) 单位：ng/mL

?组别 例数 入院7 d内 1个月后 3个月后 t值 P值对照组 26 4.62±1.31 5.27±2.62 3.93±1.69 3.594 0.047预后不佳组 22 3.67±0.95 3.87±1.22 3.75±1.64 2.178 0.065 t值 4.361 5.058 2.704 P值 0.037 0.026 0.074

表4 两组患者Brunnstrom分级比较(±s)

表4 两组患者Brunnstrom分级比较(±s)

组别 例数 入院7 d内 1个月后 3个月后 t值 P值对照组 26 4.74±1.96 5.02±1.52 5.37±1.32 2.796 0.056预后不佳组 22 2.73±1.78 3.26±1.73 3.73±0.75 2.573 0.060 t值 5.632 4.748 4.025 P值 0.027 0.026 0.035?

图1 相关性检验

3 讨论

HICH是神经内科常见的疾病，发病后患者的死亡率和致残率较高，有研究显示HICH患者发病后1个月内的死亡率是心肌梗死的1.6倍，为32%～51%，得到及时救治存活下来的患者其神经功能也存在不同程度的损害[7]。临床上常用肌力评估来判断患者的预后情况。以往报道显示，CST受损程度与神经功能损害程度联系紧密，因此早期评价CST的受损程度可以及时有效的评估患者神经功能损害情况，采取相应的诊治方法，制定合理的康复策略，同时也能够预测HICH 患者的预后[9-10]。DTI技术是近年来不断发展的一项新兴科技，是一项无创的、可以直接用于活体组织的MRI检测方法，可以较清晰的观察和计算出CST的损害程度。HPA是人体内的一种蛋白酶，主要作用是降解细胞基质中的硫酸乙酰肝素蛋白多糖，同时可促进内皮细胞活化，HPA含量增加有利于组织间细胞的分化和迁移[8-10]，促进血管内皮下基膜裂解，有助于血管新生和血管网络构建。

在无杂质的情况下，水分子弥散至各个方向的概率相等，称为弥散的各向同性，但由于人体内存在各种细胞以及细胞间质，因此水分子弥散受到影响，向各个方向弥散的概率不再相等，称为弥散的各向异性[11-14]。在一项有关脑出血患者的研究中，实验者发现随访6个月后，运动功能恢复情况较好的患者，其早期弥散张量纤维示踪成像(DTT)检查显示CST与血肿的关系多为临近和部分压迫，而DTT显示CST被血肿穿行或中断的患者运动功能恢复不佳，瘫痪概率高[15]。本研究中，根据患者预后情况分为两组，入院一周内，预后不佳组的rFA值、Brunnstrom评级较低，而CST分级较高，接受治疗1个月后，对照组和预后不佳组患者运动功能均得到不同程度提高，但对照组的rFA值和Brunnstrom评级显著高于预后不佳组。接受康复治疗3个月后，两组患者的情况均趋于稳定，而对照组的Brunnstrom评级和rFA值仍然高于预后不佳组，说明rFA可以作为评估CST受损情况的指标，rFA值越趋近于1表示CST受损越少，患者后期运动功能恢复的可能性越大。本研究结果显示，血清HPA含量在HICH发病早期呈上升趋势，1个月后可逐渐下降并趋于稳定。HPA含量和脑缺血部位的血管重建和血液供应水平有关，发病1个月内血清HPA含量同患者运动功能恢复情况呈正相关。

DTI技术能够准确无创的获得HICH患者rFA值，可用于评估患者CST受损程度，联合血清HPA检测可早期预测患者运动功能的恢复情况，建议尝试临床推广使用。本研究存在纳入病例数较少的局限性，且未探讨出血量超过35 mL时的情况，计划未来进一步实验，以期解决以上问题。