新生儿外科住院患儿营养风险筛查及临床结局分析

夏露露 闫洁 赵文利 杨文利 黄金狮

摘 要：目的：运用STAMP评分对新生儿外科住院患儿进行营养风险筛查，分析其营养风险状况及临床结局，为合理运用营养支持提供科学依据。方法：选取2019年4月—2020年1月在首都医科大学附属北京儿童医院新生儿外科住院的486名患儿为研究对象，入院24 h内采用STAMP评分对住院患儿进行营养风险筛查，收集入院前饮食情况、身长、体质量、住院时间及费用、营养支持等相关信息，采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。结果：新生儿外科患儿营养风险评分的平均得分为3.15±1.67，25.72%的患儿处于高风险;不同性别的患儿营养风险评分无显著差异（P>0.05），不同胎龄、喂养方式、疾病诊断的营养风险评分均存在显著性统计学差异（P<0.05），早产儿的评分高于足月儿（P<0.05），母乳喂养的患儿营养风险最低，食管和肠道疾病患儿的营养风险较高。不同风险程度的患儿在住院费用、收入ICU人数比例和EN管饲人数比例、病情好转人数比例、住院时间等临床结局方面有显著性统计学差异（P<0.05）。结论：新生儿外科住院患儿营养风险的发生率高，临床工作中应关注其营养状态，给予合理的营养干预，改善患儿的临床结局。

关键词：新生儿外科;住院;营养风险筛查;STAMP评分

营养状况是影响疾病治疗和预后的重要因素，对于小婴儿来说，更关系着其生长发育。营养风险筛查是识别患儿是否存在营养不良或者存在营养不良风险的过程，是住院患儿营养管理的重要部分[1] 。住院患儿发生营养不良很常见，在发达国家和转型期国家，儿科患者营养不良的发生率波动于2.5%～51%之间[2] 。疾病相关的营养不良会导致住院时间延长、生活质量降低、医疗费用增加[3] 。《儿童围手术期营养管理专家共识》[4]指出，对于手术患儿，均应在入院后24 h内进行营养风险筛查，对存在营养不良风险的患儿需进行全面的营养评定。术前营养管理有助于改善患儿的营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和器官、组织功能，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症。建议使用儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）作为筛查工具。STAMP由McCarthy等[5]于2008年提出，并于2012年修正，内容包括 3 部分：疾病因素、营养摄入情况和生长发育情况。本研究采用STAMP评分对新生儿外科住院患儿在入院24 h内进行营养风险筛查，分析其营养风险状况及相关临床结局，为合理运用营养支持提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年1月在首都医科大学附属北京儿童医院新生儿外科住院的符合入院标准的486名患儿，其中男302人、女184人;平均年龄为1.91±2.05月。纳入标准：（1）0～6月龄;（2）住院时间在24 h以上;（3）入院研究的患儿均得到监护人的同意。排除标准：（1）年龄超过6月龄;（2）住院不足24 h的患儿;（3）无法提供可靠病史的患儿;（4）患儿父母不同意参加此次调查的。

1.2 方法

1.2.1 基本信息收集 收集内容包括患儿的性别、年龄、入院前饮食情况、身长、体质量、疾病诊断、住院天数、住院费用、ICU滞留时间、院内感染、住院期间营养支持情况。测量入院时患儿的身长和体质量，身长和体质量的测量采用电子婴儿秤，身长精确到0.1 cm，体重精确到0.1 kg。入院前饮食情况由营养师通过询问患儿入院前3 d内的饮奶等摄入情况并记录。疾病诊断、住院天数、住院费用、ICU滞留时间、院内感染、住院期间营养支持情况均摘自病历资料，并反复核对。

1.2.2 STAMP评分 主要包括患儿疾病诊断、饮食摄入情况、生长发育情况，每部分分别进行评分，再相加得出总分，定义总分<4分为低营养风险，需要定期复评;≥4分为高营养风险，需要营养医师和临床医师共同制定营养治疗方案，按照此方案进行营养治疗，并由医师、护士、营养师监测患儿对营养治疗的反应，每周复评1次直至出院（表1～2）。

1.2.3 营养支持方法[6] （1）腸内营养：通过胃肠道提供营养，包括经口喂养和管饲喂养，管饲途径常用的是经鼻胃管和经鼻空肠管。（2）肠外营养：当患儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。根据年龄、性别、营养状况及疾病，选择供给的能量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对收集的资料进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验和方差分析。计数资料以百分比或率表示，采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 新生儿外科营养风险状况

新生儿外科患儿营养风险评分的平均得分为3.15±1.67，低风险组共361人，占74.28%，高风险组共125人，占25.72%。每个STAMP评分项目不同得分的人数分布见表3。

2.2 不同个体特征新生儿外科患儿的营养风险评分分析  不同性别的新生儿外科患儿营养风险评分无显著差异（P>0.05）。不同胎龄的患儿营养风险评分有显著差异（P<0.05），早产儿的评分高于足月儿。不同喂养方式的患儿营养风险评分有显著差异（P<0.05），母乳喂养的患儿营养风险最低。不同部位疾病的患儿营养风险评分有显著差异（P<0.05），其中以食管疾病的风险最高，其次是肠道疾病（表4）。

2.3 不同营养风险患儿的临床结局

不同营养风险程度的患儿在ICU滞留时间、PN使用人数比例、院内感染人数比例等方面无显著差异（P>0.05），与低风险组患儿相比，高风险组患儿的住院费用、收入ICU人数比例和EN管饲人数比例均显著增多，病情好转人数比例偏少，住院时间延长（P<0.05）（表5）。

3 讨论

营养风险筛查可通过快速简单的调查，发现患儿是否存在营养风险，其结果可以量化并成为监测指标，根据其风险程度高低采取不同的处理方式[7-8] 。通过营养风险筛查，可以早期发现住院期间营养不良以及有恶化可能的患儿，有利于给予及时全面的营养评估以及尽早进行合理的营养干预。研究发现，18%～60%的小儿外科病人存在营养不良，而在住院期间20%～50%患儿的营养状况会持续恶化[9]，年龄越小，可能更容易出现营养不良高风险[10] 。营养支持治疗包括营养风险筛查、营养评定与营养干预等3个关键步骤[11]，其中营养风险筛查是第一步。

国际上现有的儿科营养风险筛查评估方法包括儿科营养风险评分（PNRS）、主观全面营养评价 （SGNA）、儿科Yorkhill营养不良评分（PYMS）、儿科营养不良及发育不良筛查工具 （STRONGkids）、 STAMP等[12] 。PNRS对饮食摄入减少、疼痛、疾病严重程度、消化系统症状进行评分，并将住院后体重下降2%作为临界点。SGNA包括饮食摄入、疼痛、体重丢失和对营养相关并发症的评价，是唯一涵盖临床结局评价的儿科营养筛查评估工具。PYMS从BMI、近期体重丢失情况、营养摄入改变以及预计最近的药物对营养状况的影响等四个方面来进行评估。STRONGkids包括主观临床评估、高风险疾病、营养摄入及体重丢失等四个方面的评分。由于儿科营养风险筛查需要考虑在儿童动态生长发育参照体系下如何准确评价疾病与体重变化影响等问题，也缺乏大宗病例临床应用研究报道或随机对照研究的循证医学数据，迄今为止对儿科营养风险筛查工具尚没有国际公认的统一标准[13] 。2012年起，中国儿科营养风险筛查工具（PNSS）是中国第一个为住院患儿实行营养风险筛查的工具[14]，但仍需多中心前瞻性队列研究证实其可行性、有效性和适用性。2010年，欧洲儿科胃肠肝病与营养学会（ESPGHAN）推荐使用STAMP作为儿科住院患者营养不良评分和营养风险管理的工具，适用年龄范围广，不仅能评估体格生长发育的指标，还能评估疾病和饮食摄入情况对患儿营养状况的影响，与全面营养评定结果具有较高的一致性，灵敏度也很高[15] 。而且，我国《儿童围手术期营养管理专家共识》[4]也建议使用STAMP作为营养风险筛查工具。

本研究采用STAMP进行营养风险筛查，发现高风险组患儿占25.72%，这与国内研究结果基本一致[16-17] 。不同性别患儿的营养风险评分无显著差异，这与黄艳等[18]的研究结果一致。胎龄方面，早产儿的营养风险评分高于足月儿，这与李颖等[19]的研究结果一致。对于早产儿，由于发育不成熟、营养储备少、消耗多、并发症多等原因，住院期间面临的营养问题也更突出，营养管理成为影响其生存预后的直接因素，需要引起临床医生和营养医师更多的关注。喂养方式方面，母乳喂养患儿的营养风险评分低于混合喂养和人工喂养患儿。鉴于母乳可以提供全面、优质、充足和结构适宜的各类营养素和生物活性因子，能较好地适应婴儿尚未成熟的消化能力，促进各器官的发育及功能的成熟，满足婴儿的生长发育需求[20] 。因此，对于住院患儿，应提倡母乳喂养。

本研究根据疾病部位进行营养风险评分，发现食管疾病和肠道疾病患儿处于较高的营养风险。食管疾病主要包括先天性食管闭锁、气管食管瘘、食管狭窄、食管裂孔疝，这部分患儿易并发肺部感染和胃食管反流，通常需要经鼻空肠管喂养，生长发育受到严重影响。肠道疾病包括先天性肠闭锁、肠穿孔、肠旋转不良、肠重复畸形、肠神经节发育不良、十二指肠膜式狭窄、坏死性小肠结肠炎、巨结肠、肛门狭窄等，这部分患儿通常在入院时饮食摄入受限，经过积极的手术治疗和营养支持，对生长发育的影响较小。胃部疾病主要包括先天性肥厚性幽门狭窄;胆道疾病主要包括先天性胆总管囊肿、胆道闭锁、胆道术后胆管炎;肿瘤主要包括骶尾部畸胎瘤、腹膜后畸胎瘤、背部血管瘤等;其他疾病主要包括卵巢囊肿、阑尾脓肿、睾丸扭转、膈膨升、颈部囊肿等;这部分疾病的患儿饮食摄入无明显影响，经过积极的手术治疗，生长发育影响也较小。在临床工作中，需要高度重视食管疾病和肠道疾病患儿的营养状况，给予及时合理的营养支持。

营养风险是影响临床结局的重要因素，儿科患者病情变化和疾病转归与患儿营养状况以及是否进行合理的营养支持高度相关[4] 。针对不同程度营养风险的患儿，本研究进行了临床结局指标的比较，发现与低风险组患儿相比，高风险组患儿的住院费用、收入ICU人数比例和EN管饲人数比例均显著增多，病情好转人数比例较少，住院时间延长（P<0.05），而二者在ICU滞留时间、PN使用人数比例、院内感染人数比例等方面无显著差异，这与国内外多项研究结果一致[18，21-22] 。针对外科住院患儿的研究[16]同样显示，营养风险筛查HNR组院内感染的发生率、ICU的收治率与滞留时间、平均住院时间、PN和EN的使用率均明显高于LNR组。本研究中由于患儿年龄小，围手术期禁食3 d以上的患儿均给予静脉营养支持，因此，导致高低风险组之间的PN使用人数比例无显著差异。本研究经营养风险筛查后，针对高风险组的患儿，均由营养医师进行了营养支持治疗，包括肠内营养支持（选择营养支持途径和营养制剂）和肠外营养支持。因此，營养高风险预示着相对不佳的临床结局，临床医师和营养医师应重视这部分患儿的营养支持治疗，通过合理规范的营养支持，可改善患儿的营养状况，有利于疾病恢复，缩短住院时间和减少住院费用。

新生儿外科住院患儿年龄小，自身能量储备少、生长发育迅速，尤其是存在消化道畸形的患儿，更容易出现营养不良，而有效的营养支持干预可以促进患儿机体各脏器功能改善，缩短住院时间，改善预后。因此，必须重视对住院小婴儿的营养管理，从而有利于疾病恢复和生长发育。◇

参考文献

[1]Hulst JM，Huysentruyt K，Joosten KF.Pediatric screening tools for malnutrition：an update [J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2020，23（3）：203-209.

[2]McCarthy A，et al.Prevalence of malnutrition in pediatric hospitals in developed and in-transition countries：the impact of hospital practices [J].Nutrients，2019，11（2）：236-253.

[3]Hecht C，Weber M，Grote V，et al.Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children [J].Clin Nutr，2015，34（1）：53-59.

[4]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组，中华医学会小儿外科学分会肛肠学组，等.儿童围手术期营养管理专家共识[J].中华小儿外科杂志，2019，40（12）：1062-1070.

[5]McCarthy H，Dixon M，Crabtree I，et al.The development and evaluation of the screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics （STAMP）for use by healthcare staff [J].J Hum Nutr Diet，2012，25（4）：311-318.

[6]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组.中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志，2010，48（6）：436-441.

[7]Kondrup J，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 [J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.

[8]Agosroni C，Axelson I，Colomb V，et al.The need for nutrition support teams in pediatric units：a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition [J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，41（1）：8-11.

[9]Wessner S，Burjonrappa S.Review of nutritional assessment and clinical outcomes in pediatric surgical patients：Does preoperative nutritional assessment impact clinical outcomes？ [J].J Pediatr Surg，2014，49（5）：823-830.

[10]陈冯秀，林知微，吴斌，等.住院患儿营养不良风险的影响因素[J].中华临床营养杂志，2015，23（1）：17-22.

[11]Teitelbaum D，Guenter P，Howell WH，et al.Definition of terms，style，and conventions used in A.S.P.E.N.guidelines and standards [J].Nutr Clin Pract，2005，20（2）：281-285.

[12]Joosten KF，Hulst JM.Nutritional screening tools for hospitalized children：Methodological considerations [J].Clin Nutr，2014，33（1）：1-5.

[13]Hartman C，Shamir R，Hecht C，et al.Malnutrition scre-ening tools for hospitalzed children [J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2012，15（3）：303-309.

[14]Lu L，et al.Development and validation of a pediatric nutritional screening score （PNSS）for hospitalized children [J].Asia Pac J Clin Nutr，2018，27（1）：65-71.

[15]李梅莓，张铁松，王美芬，等.云南省儿科住院患儿营养风险筛查与营养状况调查[J].昆明医科大学学报，2017，38（2）：38-42.

[16]谢周龙龙，洪莉，冯一，等.运用改良STAMP评分对1 201例外科住院患儿进行营养风险评估及临床结局相关性分析[J].中华小儿外科杂志，2012，33（10）：742-746.

[17]謝琪，洪莉，林媛，等.儿科住院患者营养状况及营养风险筛查[J].临床儿科杂志，2013，31（8）：748-751.

[18]黄艳，仇安云，潘键，等.STRONGkids营养风险筛查量表在消化科住院病儿中的应用[J].肠外与肠内营养，2019，26（2）：95-98.

[19]李颖，等.新生儿营养风险筛查及相关因素分析[J].中华现代护理杂志，2017，23（30）：3890-3893.

[20]霍亭竹，毛萌.母乳喂养中的常见问题与解决方案[J].中华儿科杂志，2019，57（1）：75-77.

[21]盛金叶，茅晓蒙，陆丽娜，等.住院儿童应用改良儿科营养不良风险筛查工具的临床评价[J].中国实用儿科杂志，2018，33（4）：281-285.

[22]Hulst JM，Zwart H，Hop WC，et al.Dutch national survey to test the STRONG kids nutritional risk screening tool in hospitalized children[J].Clin Nutr，2010，29（1）：106-111.

Abstract：Objective  To screen the nutritional risk of STAMP score in infants with surgical inpatients，and analyze the nutritional risk status and clinical outcomes，in order to provide scientific evidence for the rational use of nutritional support.Method  A total of 486 infants admitted to the Neonatal Surgery Department of Beijing Children’s Hospital affiliated to the Capital Medical University from April 2019 to January 2020 were enrolled in this study.Nutritional risk screening was performed within 24 hours of admission using the STAMP score，the related information of diet before admission，length，weight，length of stay，cost and nutrition support in hospital were collected，all data were used SPSS 22.0 statistical software processing.Result  The mean STAMP score was （3.15±1.67），25.72% of the patients were at high risk，and there was no significant difference in the STAMP score between the sexes （P>0.05），there were significant differences in the STAMP scores of different gestational age，feeding pattern and disease diagnosis （P< 0.05）.The score of preterm infants was higher than that of full-term infants （P< 0.05）.The nutritional risk of breast-fed infants was the lowest，and the nutritional risks of esophageal and intestinal diseases were higher.There were significant differences in the cost of hospitalization，the ratio of ICU population and EN tube feeding population，the ratio of patients who got better，and the length of hospital stay （P< 0.05）.Conclusion  The incidence rate of nutritional risk in neonatal surgical inpatients is high.We should pay attention to their nutritional status and give reasonable nutritional intervention to improve the clinical outcome.

Keywords：neonatal surgery department;hospitalization;nutritional risk screening;STAMP score