影视团体心理治疗应用于躯体形式障碍患者的护理研究

王淑君　张媛媛　杨宝琴　刘灵江

[摘要] 目的 探讨躯体形式障碍患者住院期间应用影视团体心理治疗干预后的疗效，从而为完善临床诊疗提供参考依据。 方法 基于本院往年同期相关患者就诊量的分布情况，自2016年12月20日起，连续性纳入宁波市康宁医院心身科收治的SSD患者为研究队列，直至纳入满100例为止。使用Excel软件RAND函数将其随机分为对照组和实验组，实验组在对照组基础上予以影视团体心理治疗术干预。比较两组患者入院后14 d、21 d时相关心理评估量表变化，并于出院后随访6个月以明确中远期的复发情况。 结果 本研究自2016年12月20日起始，至2018年3月19日截止，完成100例研究对象的数据搜集，并于2018年10月26日完成随访，随访期内累计5例患者失访（对照组2例、实验组3例）。与对照组比较，实验组患者入院14 d时健康相关焦虑评定量表、躯体症状量表-8量表均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;入院后21 d时，实验组患者WI-8、SSS-8及Beck压力量表均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;至出院时实验组患者的总体满意度显著增加，差异具有统计学意义（P<0.05）;对两组患者的随访进程进行Kaplan-Meier生存分析，實验组复发SSD的趋势显著低于对照组（Log RANK χ2=3.771，P<0.05）。 结论 对于SSD患者予以影视团体心理治疗干预，可显著增强疗效，并降低中远期复发率。

[关键词] 心理治疗;躯体形式障碍;护理;随机对照试验

[中图分类号] R749.7;R472          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0176-05

Application of video group psychotherapy in the nursing of patients with somatoform disorders

WANG Shujun   ZHANG Yuanyuan   YANG Baoqin   LIU Lingjiang

Department of Pediatrics， Kangning Hospital of Ningbo City， Ningbo   315201， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of video group psychotherapy on somatoform disorder patients during hospitalization， so as to provide reference for improving clinical diagnosis and treatment. Methods Based on the distribution of related patients' visits in the same period of previous years in our hospital， SSD patients who were continuously included in the pediatrics department of Ningbo Kangning Hospital from December 20， 2016 were enrolled in the study until 100 patients were included. Excel software RAND function was used to randomly divide it into the control group and the study group. The changes of psychological assessment scale were compared between the two groups on the 14th and 21st day after admission， and the patients were followed up for 6 months after discharge to determine the long-term recurrence. Results The data collection of 100 cases of subjects was completed from December 20， 2016 to March 19， 2018.The follow-up was completed on October 26， 2018， during which 5 patients were withdrawn（2 in the control group and 3 in the study group）. Compared with the control group， the self-rating anxiety scale（SAS） and self-rating somatization symptoms scale-8 （SSS-8） in the study group decreased significantly on the 14th day after admission， and the difference was statistically significant（P<0.05）; on the 21st day after admission， the WI-8， SSS-8 and Beck pressure scale in the study group decreased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the overall satisfaction of the study group increased significantly at the time of discharge， and the difference was statistically significant（P<0.05）; Kaplan-Meier survival analysis of the follow-up process of the two groups showed that the trend of recurrent SSD in the study group was significantly lower than that in the control group（Log RANK χ2=3.771， P<0.05）. Conclusion Group video psychotherapy intervention for SSD patients can significantly enhance the efficacy and reduce the recurrence rate in the medium and long term.

[Key words] Psychotherapy; Somatoform disorder; Nursing; Randomized controlled trial

躯体形式障碍（somatic symptom disorders， SSD）也称为Briquet综合征，其特征为患者长时间被各种不同躯体症状的忧虑感观所支配，在此基础上产生过度和不恰当的思维和行为[1-2]。SSD患者常因为各种躯体不适而反复就诊，但多半不能从生物医学层面找到可解释其症状的器质性病变，且医生的专业解释亦不能消除患者的忧虑。因而医患双方均对于对方的满意度极低，SSD患者更是产生医患冲突的高危人群[2-4]，且直接的医疗花费及反复就医而消耗的医疗资源尤其值得医疗群体注意。1998年世界卫生组织曾对14个国家地区人群共计26 916人进行调查发现，SSD患病率为2.7%[5];我国1项针对综合医院的调查显示，SSD在住院患者中的诊断比例高达4.15%[6];一项针对西欧居民的流行病调查显示[7]，精神障碍疾患中，SSD患病率仅次于焦虑、抑郁，位居第三。因此积极探讨并完善SSD的诊疗策略，具有重要的临床价值。

但是由于SSD患者的临床表现较为复杂，躯体症状与心理冲突密切相关，虽有各项心理量表作为症状评估工具，但暂无明确理化检查作为量化病情的识别依据，因而该病的诊疗均存在较大难度。目前对SSD尚无切实有效疗法，当前治疗体系包括抗抑郁药、非典型性抗精神病药、中草药、心理治疗以及综合治疗等多方面[8]，但各自存在敏感性、特异性不足的缺陷。现行的各类抗精神并药亦存在不良反应较多、患者依从性差的问题[9]。因而进一步摸索并完善SSD的诊疗措施，是本文的研究价值所在。

团体心理治疗作为心理治疗的主要表现形式，由于其参与成员多，咨询效率高，影响力度大，其疗效容易巩固，已成为精神-心理专科理想的心理治疗方式[3，8]。在日常工作中我们发现，在许多电影情节中蕴含着团队心理治疗的元素，即将自己遭受的困顿处境诉求于心理咨询师，并期待获得大家的共鸣。因此，我们创造性的将电影与团体心理治疗相结合，通过电影的艺术形式，澄澈自己的思考、审视自己的生命，从而探讨影视团体心理治疗是否能切实达到改善SSD症状的效果，即：解除压抑、换位补偿、重新认同、联想转移，试图为切实改善SSD患者的临床预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 样本纳入

1.1.1 病例来源  基于往年同期相关患者就诊量的分布情况，自2016年12月20日起，连续性纳入宁波市康宁医院心身科收治的SSD患者为研究队列，直至纳入滿100例为止。经Excel文件通过=RAND函数为100例患者配上随机数字序号，基于随机数字进行自定义排序以获取可视化离散效果，从而将100个研究编号随机分为对照组及实验组，实验组在对照组的治疗-护理基础上予以影视团体心理治疗行干预措施。

所纳入的患者均符合以下标准：①年龄≥18岁、具备基本的理解及表达能力，诊疗资料完整;②于本院接受包括SSD在内的规范化治疗，疗程≥3周;③自愿加入研究，对于分组干预措施无任何异议;④自述能于出院后配合完成随访。

1.1.2 纳入标准  依据第5版《精神障碍诊断与统计手册（The diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）》[10]，SSD的诊断标准同时具备以下三条标准：（1）—个或多个躯体症状使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏;（2）与躯体症状相关的过度担心，至少表现为以下一项：①与个体症状严重性不相称和持续性的想法;②有关健康或症状的持续高水平的焦虑;③每天花过多的时间和精力为这些症状而焦虑;（3）虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（典型者可达6个月）。

1.1.3 排除标准  （1）听觉视觉受损、言语障碍或其他因素影响正常医患交流;（2）合并以下疾病对诊疗产生干扰：认知功能障碍、痴呆、脑卒中、严重精神障碍;（3）其他对结局转归存在潜在影响性疾患的患者。

1.1.4 剔除标准  （1）入院期间表现出明显自杀倾向;（2）入院期间不可控因素引起病情急骤变化;（3）患方因诊疗流程与院方存在纠纷。

1.2 资料搜集

1.2.1 基线资料  搜集患者的性别、种族、年龄、学历（折算为受教育年限）、体重指数（Body mass index， BMI）、医保覆盖情况、是否独居、是否退休、婚姻状况等信息，上述资料构成本次研究的基线资料。

1.2.2 护理干预  实验组在对照组的治疗-护理基础上，予以影视团体心理治疗行护理干预措施：（1）基于之前治疗之后的进展和感悟，重新自我介绍，认识全新的彼此;（2）热身游戏，引出即将观影的主题;（3）观看具有正性能量、积极向上，且和患者自身密切相关的主题影视片段;（4）引导患者分享及讨论，从而修正及改变患者的不恰当或者错误的认知，并对次日治疗内容作出设想和反馈。

1.2.3 各项评估量表  （1）健康相关焦虑评定量表（Whiteley-8 scale，WI-8）[11]：评估患者近4周对健康的担心及认知，由8个条目组成，为1～5五级评分，分值为8～40分，分数越高提示健康焦虑程度越重;（2）抑郁症状严重程度量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）[12]：评估患者过去2周的症状困扰程度，每个条目使用0～3四级评分，总分0～27分，总分界值为10分作为抑郁障碍筛查界值;（3）躯体症状量表-8（somatic symptom scale 8，SSS-8）[13]：评估患者近1周对躯体症状自我感觉的严重程度，由8个条目构成，评分为0～4五级评分，分值0～32分，具有良好的信效度。量表总分用以评价症状负担，0～3分为无或极小的负担，4～7分为低负担，8～11分为中等负担，12～15分为高度负担，16～32分为非常高负担;（4）社会支持量表（Social support questionnaire，SSQ）[14]：评估患者得到的社会支持程度，通过客观所受到支持、主观所受到支持、对社会支持利用度三个维度进行量化，总分越高表明个体得到的社会支持程度越好，总得分<20分被视为无法得到充足支持;（5）艾森克人格问卷_神经质维度（Eysenck personality questionnaire，EPQ-N）[15]：评估患者的情绪稳定程度，该维度的量表共24个问题，每题回答是记1分，总分高于14分表示受试者情绪稳定程度极差，受外界刺激下容易迸发焦虑、担忧等强烈的情绪反应，总分低于9分表示情绪稳定;（6）Beck压力量表（Beck-srivastava stress inventory，BSSI）[16]：评估患者所承受的心理压力，具有良好的信效度？单项采用1-5分计分标准，逐级表示压力增加，总得分>72分作为心理压力过大的评判标准;（7）12项健康调査简表（The medical outcome study 12-item short form health survey，SF-12）[17]：评估患者过去4周的生活质量，共12个条目，是SF-36的简化版，与SF-36具有较高的一致性，总分分值为0～100分，分值越高说明患者主观感受越良好。

1.2.4 随访  所有患者均于出院后随访180 d以分析数据结果，对失访者予以删失处理，并记载失访原因及截止时间。（1）随访方式：定期（4周/次）专科门诊、定期（2周/次）电话随访、嘱咐患者不适随诊;（2）随访目标：如出现相关异常症状，依据引文[10]诊断标准及时明确诊断;（3）随访终点：复发SSD/未复发SSD/随访期内失访。

1.3 统计学方法

本次臨床研究通过SPSS21.0软件包完成，P<0.05为差异具有统计学意义。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验;不服从正态分布的计量资料以中位数（median， M）及四分位数（Q25，Q75）表示，两组间比较采用秩和检验。使用Kaplan-Meier生存曲线检测两组患者预后趋势的从差异。

2 结果

2.1 一般资料

经充分入排标准，本研究最终完成100例受试者的数据搜集耗时约4个月，所有受试者于入院期内均未发生需剔除研究的情况。随访进程于2018年10月26日完成，经充分随访累计5例患者失访（对照组2例、实验组3例），失访率低于10%，说明本次研究结果的推广度尚可。两组患者的基线资料比较未见显著差异性。见表1。

2.2 入院14 d各项评估量表比较

所有患者均依照文献[10]予以积极临床诊疗，实验组在对照组基础上予以影视团体心理治疗干预，于入院后14 d进行各项量表评估以获取相关维度的量化数据：与对照组相比，实验组患者WI-8、SSS-8量表均显著下降，差异具有统计学意义（P<0.05）;其余量表未见显著差异（P>0.05）。见表2。

2.3 入院21 d各项评估量表的比较

所有患者治疗方式同前，于入院后21 d继续进行各项量表评估以获取相关维度的量化数据：与对照组相比，实验组患者WI-8、SSS-8、BSSI量表均显著下降，差异具有统计学意义（P<0.05）;其余量表未见显著差异（P>0.05）。见表3。

2.4 两组患者对疗效满意度比较

于出院时对两组患者进行疗效满意度自评，其结果显示：相比对照组，实验组患者对疗效感到不满意的人数显著减少、感到非常满意的人数显著增加、总体满意度显著增加，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 随访期内复发SSD的趋势比较

对两组患者进行术后随访，随访期内实验组3例患者复发SSD，对照组2例患者复发SSD，对两组患者的随访进程进行Kaplan-Meier生存分析，并使用log-RANK检验比较两组患者总体预后趋势的差异。其结果显示：实验组SSD的复发趋势相比对照组得到缓解（Log RANK χ2=3.771，P<0.05）。见图1。

3 讨论

SSD患者由躯体症状的忧虑感所产生不同程度的焦虑、抑郁情绪，因反复就医未果不断蓄积的心理压力严重损害患者主观感受，影响情绪稳定，降低社会支持度，显著影响患者生活质量[3，18]，这些现象构成患者的核心特征。患者可反复出现在各临床专科，消耗无谓的医疗资源，并对医疗行为构成潜在风险。对于临床医护人员而言，及时识别对受到躯体症状困扰的患者并建议其去心理专科就诊是非常必要的，可及时阻止患者继续不必要的躯体检查，弥消医疗风险[9]。对于心理-精神科医生而言，切实改善SSD患者的生活质量是临床心理干预的关键[19]。

目前对于药物治疗SSD的研究开展相对较多，如抗抑郁药治疗、中西药结合治疗、针刺联合中药治疗、植物药联合抗精神病治疗等不同的方法。但由于SSD 发病与社会心理因素关系密切，所以更加适合生物-心理-社会医疗模式，给予患者全方位的治疗比单纯药物或单纯心理治疗可更快缓解症状。诸如本次研究基于团体心理治疗环节入手，探讨影视团体心理治疗对于SSD的疗效，试图进一步探寻改善SSD患者预后转归的临床策略。现将具体的操作细则简述如下，供大家借鉴参考：每一次治疗前选定一个正性能量、积极向上，且和患者自身密切相关的主题，心理治疗师通过游戏的方式引出主题，再通过与主题相关的微电影进行播放，之后引导大家交流，用团队的力量触动患者心灵深处，引导患者分享及讨论，从而修正及改变患者的不恰当或者错误的认知，以达到治疗目的。流程包括四个环节：（1）基于之前治疗之后的进展和感悟，重新自我介绍，认识全新的彼此;（2）热身游戏，引出主题;（3）观看主题相关的影视片段;（4）讨论分享，并对次日治疗内容作出设想和反馈。经过调查研究，我科室对于SSD患者进行的影视团体心理治疗收效显著，其结果显示：实施影视团体心理治疗干预可显著改善SSD患者入院14 d时的躯体症状自我感觉及其焦虑程度;至入院21 d时，上述趋势进一步明确，并显著缓解SSD患者所承受的心理压力;且出院时实验组患者对疗效满意度更佳;其后进行的 6个月随访结果亦提示：相比未予以影视团体心理治疗干预的对照组，实验组患者的总体复发趋势得到显著改善。由此可见，影视团体心理治疗干预能够切实有效改善SSD患者的预后转归。

现有临床研究已陆续应用抗抑郁药、非典型性抗精神病药、植物药、中药等手段，从传统非药物治疗、心理治疗及综合治疗等多方面进行探索，取得了一定成果的同时，亦探明单纯药物治疗存在不良反应较多、患者依从性较低的问题。鉴于目前对SSD 尚无疗效满意的特异性治疗方法，而影视团体心理治疗能在多个维度改善SSD患者症状，使SSD患者获得团体的情感支持和接纳，掌握情绪自我管理方法与技巧，让患者注意识别情绪和躯体感受，鼓励其情绪的表达，从而增强其社会适应性和情绪稳定性[20]、降低疾病复发率，切实改善总体预后。且该疗法无创、操作简便、占用医疗资源少，无需增加精神病药物剂量，不具备相应的不良反应，对于患方、医务人员均为优质干预策略。后期应进一步根据相关患者不同的表现形式进一步回归分析，并增加随访期内的相关临床指标，以期为完善 SSD患者的临床诊疗策略提供更为详实的依据。

[参考文献]

[1] 何燕玲. 中国强迫症防治指南2016解读：概述[J]. 中华精神科杂志，2017，50（4）：246-248.

[2] 易峰，邹凯，蒋幸衍，等. 躯体形式障碍患者心智理论特点及其与述情障碍的相关性研究[J]. 中国现代医学杂志，2017，27（29）：105-110.

[3] Dimsdale JE，Creed F，Escobar J，et al. Somatic symptom disorder：An important change in DSM[J]. Journal of Psychosomatic Research，2013，75（3）：223-228.

[4] 赵文清，李小平，王兰兰，等. 精神专科医院从业现状及心理治疗的开展情况调查分析[J]. 上海交通大学学报：医学版，2017，37（12）：1682-1686.

[5] Sharma MP，Manjula M. Behavioral and psychological management of somatic symptom disorders：An overview[J].Int Rev Psychiatry，2013，25（1）：116-124.

[6] 位照国，王希林，孙旭坤，等. 综合医院住院患者躯体形式障碍的临床特点[J]. 中国心理卫生杂志，2006，20（3）：183-185.

[7] Altamura AC，Carta MG，Tacchini G，et al. Prevalence of somatoform disorders in a psychiatric population：an Italian nationwide survey[J]. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience，1998，248（6）：267-271.

[8] 邓云龙，戴利莎. 躯体形式障碍的特点及综合诊疗原则[J]. 医学与哲学（B），2014，35（4）：3-5.

[9] 何筱衍，李春波. 焦虑障碍躯体症状的临床研究进展[J]. 中国全科医学，2008，11（9）：774-776.

[10] Chao CL，Manita J. DSM-IV-TR：Diagnostic and statistical manual of mental disorders[S]. The Encyclopedia of Cross-Cultural Psychology，2013.

[11] Welch PG，Carleton RN，Asmundson G JG. Measuring health anxiety：Moving past the dichotomous response option of the original Whiteley Index[J]. Journal of Anxiety Disorders，2009，23（7）：1000-1007.

[12] Huang FY，Chung H，Kroenke K，et al. Using the patient health questionnaire-9 to measure depression among racially and ethnically diverse primary care patients[J]. Journal of General Internal Medicine，2010，21（6）：547-552.

[13] Gierk B，Kohlmann S，Kroenke K，et al. The somatic symptom Scale-8（SSS-8）[J]. Jama Internal Medicine，2014，174（3）：399.

[14] Sarason IG，Levine HM，Basham RB，et al. Assessing social support：The social support questionnaire[J]. J Pers Soc Psychol，1983，44（44）：127-139.

[15] Mor N. Eysenck personality questionnaire[S]. Corsini Encyclopedia of Psychology，2007.

[16] Beck DL，Hackett MB，Srivastava R，et al. Perceived level and sources of stress in university professional schools[J]. Journal of Nursing Education，1997，36（4）：180.

[17] Montazeri A，Vahdaninia M，Mousavi SJ，et al. The 12-item medical outcomes study short form health survey version 2.0（SF-12v2）：A population-based validation study from Tehran，Iran[J]. Health & Quality of Life Outcomes，2011，9（1）：12.

[18] 龔建兵，吴传东，刘向华. 团体心理治疗对躯体形式障碍患者的影响[J]. 中国现代医学杂志，2017，27（23）：57-60.

[19] 陈文泽，陈雪芬，包祖晓，等. 团体心理治疗对躯体形式障碍患者述情障碍的作用[J]. 国际精神病学杂志，2016，（6）：1011-1014.

[20] Grover S，Ghosh A. Somatic symptom and related disorders in Asians and Asian Americans[J]. Asian Journal of Psychiatry，2014，7（1）：77-79.

（收稿日期：2019-09-25）