郑氏凉泻法治疗功能性便秘(热秘证)临床研究

项 翔,胡三三,曹 静,徐梦恬,林雪娇,丁德光

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061； 2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；3.湖北中医药研究院，湖北 武汉 430061)

功能性便秘(Functional constipation,FC)是当前临床上常见的功能性胃肠病(Functional gastrointestinal disorder,FGID)的一种分型，通常表现为排便时间延长、排出困难、排便次数减少、粪便干燥等症状。该病多引发痔疮、直肠脱垂、肛裂等并发症，给患者的生活质量、身心健康造成了严重影响[1-3]，该病的病因和发病机制至今尚未完全阐明，亦无特效的治疗方案[4-5]。现代医学治疗功能性便秘多采用容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药、促动力药等[6]，但是药物治疗多存在不良影响，而针刺治疗虽然较为安全[7]，但普通针刺治疗FC的效果亦不显著，故而本研究探索以手法针刺治疗功能性便秘的新方案。郑魁山教授是现代针灸手法大家，素有“西北针王”之美称，为使复式泻法更易于操作，郑老据透天凉手法删繁撮要，创立凉泻法，用以治疗诸多实热证[8]。本研究就凉泻法治疗FC 52例，报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在2017年3月—2019年3月期间于湖北省中医院光谷院区针灸科门诊招募54例患者，经我院脾胃病科确诊为FC。54例患者经SPSS20.0随机分配，1:1分组，观察组采用凉泻法，对照组采用常规泻法，盲法由不透光信封实现隐藏，除医者外，患者对分组情况不可知。完成全程研究者52例，未完成全程研究患者2例，其中观察组脱落1例，对照组脱落1例，两针刺组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据FC的罗马Ⅳ诊断标准[9]：(1)症状必须含有下面2项或者2项以上：①至少25%以上的排便费力感；②至少25%以上的排粪为干球状粪或者硬粪；③至少25%以上的排粪有不尽感；④至少25%以上的排粪有肛门直肠梗阻(或者堵塞)感；⑤至少25%以上的排粪要手法协助(如使手指来帮助排便、盆底支持)；⑥每周自发的排便数3次以下；(2)不使用泻药情况下不出现稀便；(3)不满足肠易激综合症的诊断。凡FGID诊断前，其症状须出现大于6个月，且近3个月里符合上述症状标准。

1.2.2 中医诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[10]便秘的诊断标准：①排粪2 d以上1次，时间及间隔出现变长，粪便干燥坚硬；②重者可出现大便困难、干燥如栗，可伴有少腹部的胀急、乏力、神疲、胃纳减退等症；③排除消化系统的器质性疾病。

1.2.3 中医辨证标准 参考《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》中热秘证[11]，拟定如下症状：大便干结、排便困难、口干、口臭、小便黄、舌质红、舌苔黄或者黄燥、脉滑数。

1.3 纳入标准

①符合以上中西医诊断标准的患者；②年龄15～70岁，男女不限；③愿意配合研究，且签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①有晕针史及对针灸疗法排斥者；②妊娠期及哺乳期妇女；③有严重基础病及精神障碍、传染性疾病患者。

1.5 脱落标准

①不能按研究设计方案完成者;②发生突发性疾病而不宜继续本研究者；③研究间同时采用过其他治疗方法者。

1.6 治疗方法

本研究选穴、腧穴定位、针刺体位均以郑魁山教授所著《郑氏针灸全集》[8]为准，针具统一采用苏州天协针灸器械有限公司生产的一次性针灸针(规格为0.35 mm×40 mm)。

1.6.1 观察组 给予郑氏凉泻针法。主穴：双侧大肠俞、天枢。配穴：双侧支沟、曲池、足三里。针刺操作：先于针刺部位行常规消毒，受试者据所取穴部位分别采取俯卧位、仰卧位、屈肘拱手位，主穴、配穴均采用凉泻法，术者以左手拇指或者食指揣穴取定后，紧按所取穴位，右手持针，快速刺入穴内，候其气至，左手减轻压力，右手拇指向后连续捻提3～5次，候到针下沉紧，将针提退3 mm许，针尖朝有感应的部位，连续轻插重提3～5次；拇指向后再连续捻提3～5次，针尖拉着产生感应的部位守气，使针下松滑，产生凉感，其中针大肠俞时使针感向骶髂关节放散，不留针，针天枢时使针感向小腹部扩散，针支沟、曲池、足三里时使针感传到四肢末端，留针30 min。留针结束，急速将针拔出，不扪针穴。

1.6.2 对照组 给予常规泻法[12]，主穴：双侧大肠俞、天枢。配穴：双侧支沟、曲池、足三里。针刺操作：先于针刺部位行常规消毒，受试者据所取穴位分别采取俯卧位、仰卧位、屈肘拱手位，术者于针刺部位行常规消毒后，快速刺入穴内，针刺得气后，在针下得气处小幅度上下提插，轻插重提(即急提慢按)，针下插时用力宜轻，针上提时用力宜重。其中大肠俞不留针，余穴留针30 min，留针结束后，急速将针拔出，不扪针穴。

两组均连续治疗4周，每周治疗3 d，隔日治疗1次，间隔休息2 d，完成治疗后随访4周。

1.7 观察指标

基线1周、治疗第4周、随访第4周记录当周完全自发排便次数(Complete spontaneous owel movements,CSBMs)、Bristol评分、排便困难度。

CSBMs，即患者在1周内完全自发的排便次数；Bristol大便性状分型赋分[13]：未解大便为0分，离散的球状为1分，硬团块状为2分，干裂的香蕉状为3分，柔软的香蕉状为4分，软团块状为5分，糊状为6分，水样便7分；排便困难度参考《中国慢性便秘诊治指南》[14]拟定：无障碍为0分，用力排出1分，特别用力2分，须手辅助方可排出为3分，未能排出为4分。

1.8 疗效评估标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[10]拟定。治愈：2 d内排出粪便次数≥1次，粪便质地较润，排便通畅，短期未复发；好转:3 d内排便次数≥1次，粪便质地较润，但排便不甚通畅；未愈:便秘症状未见好转。

1.9 统计方法

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

两组FC患者治疗后有效率相比，经Ridit检验，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疗效对比 (例)

2.2 两组患者治疗前后及随访期CSBMs、Bristol评分、排便困难度比较

基线1周，两组CSBMs、Bristol评分、排便困难度对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗第4周、随访第4周评估，两组患者CSBMs、Bristol评分、排便困难度均较治疗前改善(P<0.05)，且观察组较对照组CSBMs、Bristol评分、排便困难度改善均更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。而在随访第4周评估，两组患者CSBMs、Bristol评分、排便困难度比较，说明观察组远期疗效优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后及随访期CSBMs、Bristol评分、排便困难度比较

2.3 两组患者CSBMs、Bristol评分、排便困难度复发率及总复发率比较

随访期两组观察指标复发率对比，观察组CSBMs较对照组更低，差异具有统计学意义(P<0.05)，而Bristol评分、排便困难度复发率对比，虽然观察组更低，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者总复发率对比，观察组治愈例数复发率更低，差异具有统计学意义(P<0.05)，有效例数复发率观察组虽然更低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4～5。

表4 两组患者CSBMs、Bristol评分、排便困难度复发率

表5 总治愈人数复发率与总有效人数复发率

2.4 脱落原因及不良反应

观察组1例患者因出国脱落，对照组1例患者中途用中药治疗脱落，观察组未见不良反应，对照组1例患者治疗第4周第3次针刺结束后发现曲池穴处有皮下瘀斑，疑似针刺造成皮下出血，嘱在家静养，1周后瘀斑消退，未影响试验进程。

3 讨论

《灵枢·刺节真邪》云：“用针之类，在于调气，气积于胃，以通营卫，各行其道。”即针灸的作用基础在于对营卫之气的调理，所以对疾病的治疗，也应当通过营卫之气调整来实现。

便秘一病，在《诸病源候论·大便病诸侯》中，对其有一番较为恰当的总结，认为“胃为水谷之海，水谷之精，化为荣卫，其糟粕行之于大肠以出也。”而当“五脏不调”“三焦不和”则出现脏腑的“阴阳偏有虚实”“冷热之气不调”的病机，其中较轻的“大便难”是因为“冷热并结”使得肠胃“结聚不宣”所致，而较重的“大便不通候”则是由于“热气偏入肠胃”，使肠胃“津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通”。所谓热气，即卫气，因卫气具有温煦全身的作用，内而脏腑，外而肌肉皮毛，皆由卫气所温养，但若卫气在局部运动受阻，郁积不散则可出现阳盛的热性病变[15]。《读医随笔·气血精神论》曰：“卫气者，热气也。凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热。”而《灵枢·卫气》云：“下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛，故石者，绝而止之，虚者，引而起之……气在腹者，止之背腧，与冲脉于脐左右之动脉者。”依据《灵枢》的理论，腹部为标部、结部，四末为本部、根部，卫气过盛之处发为热病，治疗则“绝而止之”，宜用泻法。故郑老选穴以大肠俞、天枢为主，两穴合用为俞募配穴，以疏通大肠腑气，腑气通则传导自然恢复正常。取用支沟穴，乃是因为支沟为三焦经之经穴，三焦得通，则津液下达，胃气得和，腑气自调，曲池、足三里为手足阳明经之合穴，以起泻热保津之功，凉泻诸穴，以凉清经脉及所属内腑，腑气通调，则大便可下。

凉泻手法为郑魁山教授在《金针赋》透天凉手法的基础上，删繁撮要而成，其法操作较透天凉、进水泻二法更为简易，刺激量亦介于二法之间，不仅能使患者产生凉感，且能降低皮肤温度。《素问·针解》篇云：“满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也。”即针下出现凉感是达到针刺泻法要求、病症部位处由实转虚的一个重要指标。

本研究中，对照组运用常规泻法，观察组采用凉泻法，均取得一定效果，但观察组针刺的疗效较对照组更高，起效时间也更快，这可能与郑氏凉泻法在泻实的基础上，针对卫气为病的特点，同时起到“热者凉之”的作用有关，郑氏凉泻法使局部泻法后出现凉感，说明其泻的程度较普通泻法更强，功效亦更为明显。从研究结果来看，对比治疗前后，凉泻法在患者CSBMs、Bristol评分、排便困难度改善上更为明显，说明凉泻法的治疗效果一定程度上更优于普通泻法，证实了凉泻手法针刺的科学性，而从远期来看，凉泻法Bristol评分、排便困难度的复发率差异不大，而在CSBMs上的复发率更低，说明凉泻手法在远期疗效上，不仅不弱于常规泻法，并且部分指标改善的维持时间更久。本研究探索了手法针刺治疗FC的新方案，为郑氏凉泻法在FC治疗上的临床运用提供了循证依据，数据表明，凉泻法治疗FC热秘证不仅疗效更好，且治愈后的患者复发率更低，而凉泻法作为透天凉手法的一个简化版本，操作较透天凉亦更为简略，适合临床推广。