器械振动推拿介入普通型新型冠状病毒肺炎治疗的临床疗效*

黄 海，杨 丹，付晓平，郑经纬，王 超，彭全成，赵 毅，赵 焰△

(1.湖北省中医院，湖北 武汉 430074； 2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074；3.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061； 4.汉川市人民医院，湖北 汉川 431600；5.上海中医药大学，上海 201203)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)，简称“新冠肺炎”，自2019年12月以来已经成为全球突发的公共卫生事件[1]。病理研究发现，COVID-19重症患者的呼吸性细支气管即终末小气道及肺泡管、肺泡囊和肺泡存在黏稠分泌物，这些分泌物可直接影响肺通气、换气功能，并形成严重低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，可在短期内导致患者死亡[2-3]，此外，黏稠分泌物紧密附着在细小气道表面，难以咳出，造成非危重患者肺部感染短期内难以吸收。可见，不论病情轻重，黏稠分泌物的针对性处理均是改善结局的关键环节之一。在推拿古籍及临床实践中发现，掌振法具有一定的排痰畅肺作用，振法也被用于治疗多种脏腑疾病[4]。本研究拟从中医康复角度出发，以振动按摩器模拟振法治疗普通型COVID-19，并回顾性分析其临床疗效及口咽拭子核酸检出情况，为治疗COVID-19提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在湖北省中医院住院治疗的68例诊断为普通型COVID-19并接受器械振动推拿治疗患者病历资料，共68份，统计患者的流行病学资料、临床症状及检验结果。68例患者中男性29例，女性39例，最大年龄为84岁，最小年龄为33岁，平均年龄为(60.68±13.98)岁。68例患者主要表现为发热(39.71%)、干咳(88.24%)、乏力(73.53%)、胸闷(85.29%)、气短(82.35%)、纳差(48.53%)、咽痛/痒(60.29%)、咳白痰/黄痰(22.06%)、出汗(52.94%)、腹泻(20.59%)、鼻塞(72.06%)、头痛/头晕(25.00%)。

1.2 诊断标准

符合国家卫生健康委制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]中的诊断标准及分型标准。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型(符合下列任一条)：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mm Hg。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断的普通型新冠肺炎标准；②配合完成所有相关治疗；③愿意接受随访调查并签署知情同意书；④病历资料完整。

1.4 排除标准

①安装心脏起搏器/心脏支架；②肺癌及癌症骨转移、严重骨质疏松等；③其他有推拿禁忌症者。

1.5 出院标准

①体温恢复正常3 d以上；②呼吸道症状明显缓解；③肺部影像学显示炎症明显吸收；④连续两次(至少间隔24 h)新冠病毒核酸咽拭子检测阴性[1]。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规治疗 包括：基础护理及鼻导管吸氧治疗；二联抗病毒治疗：洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg，美国艾伯维，H20130693，口服，2片,2次/d，共服用10 d)、阿比多尔(0.1 g，杭州名生，H20060723，口服，2片,3次/d,共10 d)、利巴韦林(安微宏业，H3402418，静滴，0.5 g/d,共10 d)、干扰素(1 mL，天津未名，S20000018，雾化吸入，500万IU/d,共10 d)；抗菌治疗：莫西沙星(德国拜耳，J20140110，静滴，0.4 g/d,共10 d)；对症处理：止咳平喘祛痰、护胃、止泻、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、补充营养；激素治疗：甲强龙(40 mg，辉瑞制药，H20170197，静滴，40～80 mg/d，3～5 d)；免疫球蛋白：(2.5 g，上海新兴，S20013041，静滴，10～15 g/d，5～7 d)[1]。

1.6.2 器械振动推拿治疗 按摩器型号：上海生生医用器材有限公司生产SSA-600型。操作方法：术者依据二级防护标准，佩戴医用N95口罩、护目镜、防溅面屏等装备，并严格按照院感标准流程执行。患者取坐位或俯卧位，术者立于患者背后，打开按摩器开关，双手握持按摩器把手，将按摩器尖头向上，按摩头平面全部贴于病人背部，采取由下而上、从外到内、先右后左的移动路线操作(与气管支气管的分布一致)，按摩器的下部从膈肌水平(约平第2腰椎的“命门”“肾俞”一线)开始向上移动，至第7颈椎棘突下的“大椎”穴止，持续振动2.5 min左右；然后于患者正前方振动胸骨部0.5 min左右，振动频率2 800 r/min，每次共约3 min，每天治疗1次治疗至出院前。

1.7 病原学检测

方法：在第1次配合器械振动推拿时，采集上呼吸道口咽拭子标本行新型冠状病毒肺炎核酸检测，器械振动推拿治疗前采集1次口咽拭子标本，治疗结束约休息2 min后再次采集1次标本，并封装于细胞保存液试管内立即送检。主要检测方法为实时荧光定量聚合酶链式反应(RT-PCR)法。

1.8 临床结局评估

1.8.1 临床症状积分 在临床普通型新冠肺炎患者中，入院时发热、干咳、乏力、胸闷、气短、纳差、咽痛/痒、咳白痰/黄痰、出汗、腹泻、鼻塞、头痛/晕等症状明显，患者症状的缓解情况可作为重要的临床结局[5]。

统计时间：入院后和出院前为治疗期，在治疗期前后分别评估临床症状积分。

选取患者发生率前12位的临床症状(发热、干咳、乏力、胸闷、气短、纳差、咽痛/痒、咳白痰/黄痰、出汗、腹泻、鼻塞、头痛/晕)，建立临床症状量表。根据有无症状及症状轻重分别记为0、1、2、3分，并统计总分。

1.8.2 住院期间日常生活能力及运动耐力评估 入院后和出院前为治疗期，在治疗期前后分别评估Barthel评分[6]、六分钟步行试验(6MWT)[7]。Barthel评分包括进食、转移、修饰、如厕、洗澡、平地行走(45 m)、上下楼梯、穿脱衣服、大小便控制等10项，用于评估住院期间的日常生活能力，得分越高日常生活独立性越好。6MWT评分,在患者住院期间在走廊活动时测量其在6 min内匀速步行的距离，小于400 m说明运动功能受损，用于评估患者的行走耐力。

1.8.3 住院天数、危重型转化率、临床症状遗留率 计算患者的住院天数，统计整个治疗期间由普通型新冠肺炎向危重型转化的例数，在出院时统计患者还存在临床症状的例数。

1.9 统计方法

2 结果

2.1 出院时一般情况

68例患者平均住院天数为(18.18±7.06) d，危重型转化率(由普通型转化为重型或危重型)为0。出院时，各项临床症状遗留率(存在某项症状的人数在总人数中的比例)为发热(0.00%)、干咳(6.33%)、乏力(30.00%)、胸闷(16.67%)、气短(16.67%)、纳差(40.00%)、咽痛/痒(4.67%)、咳白/黄痰(0.00%)、出汗(20.00%)、腹泻(0.00%)、鼻塞(0.00 %)、头痛/头晕(6.67%)。见图1。

图1 入院时及出院时的临床症状比例分布

2.2 临床症状积分比较

经正态性检验，治疗前、治疗后发热、干咳等12项评分及总积分不符合正态分布，采用非参数检验中Wilcoxon Mann-Whitney U检验后结果见表1。

表1 治疗前与治疗后临床症状积分

纳差、出汗两项临床症状积分治疗后较治疗前的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后发热、干咳、胸闷、气短、乏力、咽痛/痒、咳白痰/黄痰、鼻塞、腹泻、头痛/头晕及临床症状总积分均较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 Barthel评分、6MWT评分比较

出院时Barthel评分较入院时升高(P<0.05)；出院时6MWT评分较入院时升高(P<0.05)。结果见表2。

表2 入院时、出院时Barthel及6MWT评分分)

2.4 病原学检测结果比较

68例患者中30例分别在接受器械振动推拿治疗前、后做口咽拭子核酸检测。第一次器械振动推拿操作前核酸检测阳性16例，阴性14例，操作后阳性转为阴性5例，阴性转为阳性12例，无变化13例，最终操作后口咽拭子核酸检测呈阳性者23例，阴性7例，检出率较治疗前提高，但经χ2检验后差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表3。

表3 器械振动推拿治疗前后新型冠状病毒核酸检测结果比较 (例)

3 讨论

最新病理研究发现，COVID-19 重症患者存在双肺弥漫性损伤伴大量纤维黏液样渗出物[8]。渗出物导致气道受阻、肺通气和换气功能受损，而终末呼吸性细支气管又缺少杯状细胞分布，分泌功能不足，气道濡润不够，黏痰难以咳出，因此患者呼吸道反应以干咳为主，严重时可出现胸闷喘气[9]。

患者出院时，临床症状总积分较入院时缓解，Barthel指数评分、6MWT评分较入院时提高，患者无1例转为重型或者危重型。治疗过程中观察到，患者经过器械振动推拿治疗后，即刻反应为胸闷、气短症状大幅缓解，而经多次振动治疗后，干咳或咳痰等症状也随之改善，临床症状积分降低，日常生活能力、行走耐力提高，表明器械振动推拿结合常规治疗可有效改善COVID-19患者的临床症状。

振法，又称振颤法，是以指或掌作垂直于体表的快速振颤运动的手法，是中医推拿的基本手法之一。在肩胛骨间区作掌振法有宽胸理气、化痰畅肺的作用，可用于治疗咳嗽咳痰等肺系病症及心悸、胸痹等症[4]。推拿手法的化痰畅肺作用，既可通过拍法、振法对上背部的物理刺激而达到，也可通过刺激肺俞、定喘等腧穴并激活经络系统而实现。肺系病证的病机之一，就是“膈有胶固之痰”(《证治汇补》)，这与本病病理结果较为一致。在上背部施以掌振法、掌拍法，可振荡气道内痰液以促进其排出，若配以适当的肺部引流体位则效果更好，此法对咳嗽、哮喘等多种肺系病证均有治疗作用[10]。

现代医学认为，振动手法所带来的外形变化、机械力、热效应可刺激施术部位感受器,将力学信号转换为电信号, 进而发挥一系列神经体液反应[11]。根据胸部物理治疗原理[12]，振动、按摩产生的垂直力可以使呼吸道黏膜表面黏液和代谢产物松弛、液化，水平力定向推挤可以帮助已液化的黏液按照操作方向排出体外，这一原理同样见于叩击排痰[13]、振动排痰机[14]。生理状况下，呼吸道黏膜纤毛节律性摆动使微粒沿上皮细胞运动以帮助清除灰尘、细菌、病毒及呼吸道分泌物等[15]。但当出现感染或分泌物过于黏稠时则阻碍其正常运动，振动胸背部时可以通过力学作用振荡气道内分泌物，加速附壁黏稠物松动，促进纤毛运动而将异物排出。

根据上述原理，笔者在治疗COVID-19时引入了推拿振法，考虑到COVID-19较强“人传人”的致病特点，本研究以器械振动法代替人工振法使得传统中医推拿得以直接介入COVID的抗疫治疗中，并取得了一定效果。由于本病患者肺部黏稠分泌物主要分布在终末小气道及肺泡管、肺泡囊和肺泡，因此器械振动背部时操作方向为自下而上。肺右主支气管较粗短走向略垂直，左主支气较细长走向略水平，所以先右后左的操作顺序可能更有助于黏液分泌物移至大气道，并通过药物化痰及咳嗽反射排出[16]。此外，依据“气会膻中”的理论，本次器械振动前胸部时以膻中穴为操作中心。膻中为心包络经气聚集之处，是任脉、足太阴等经脉的交会穴，又是宗气聚会之处，具有宣肺平喘、宽胸理气、止咳祛痰的作用[17]。器械振动操作时间的选择参考了赵毅等[18-19]对掌振法的人体局部红外热像试验研究成果，认为振法的持续操作时间至少应达到90 s，最佳操作时间可能在3 min以上。结合本病患者实际情况和可操作性等因素，本研究将振动时间设定为3 min，操作过程中患者均未出现不良反应，未来如果条件许可，可以适当增加振动推拿的时间以提高疗效。

本次研究口咽拭子检出结果显示，振动推拿后阳性检出率较治疗前提高，但经χ2检验后差异无统计学意义。目前，RT-PCR法检出新型冠状病毒核酸片段阳性是确诊COVID-19的最直接证据，临床中可根据病情需要采集肺泡灌洗液、气道分泌物、深部痰液或鼻/口咽拭子、大便、眼部分泌物等标本检测[20]。经气管切开或有创机械通气患者可顺利采集到下呼吸道痰液、肺泡灌洗液标本，而一般患者除使用纤支镜外则难以达到，因此，上呼吸道口/鼻咽拭子采集仍为目前最常用方法。但据临床报道，口/鼻咽拭子的假阴性率较高，尤其早期、轻型患者更易出现[21]。究其原因，除疾病发展过程、标本采集技术、标本运输保存、人员操作(采集深度、黏膜接触时间)等因素外[22]，还可能与新型冠状病毒颗粒多集中在深部终末细支气管黏液分泌物内不易咳出，从而导致咽喉部分布的病毒载量较少有关。本次研究结果提示，器械振动排痰器可能有助于提高口咽拭子病毒核酸阳性检出率，推测其原因可能为：振动推拿可帮助患者终末细支气管的黏液分泌物和病毒颗粒移至上呼吸道或以气溶胶形式排出，从而提高了口咽拭子阳性检出率。也有研究认为同时采集鼻、咽拭子标本可以提高检出准确性[23]，但本次研究仅采集了口咽拭子，检出率虽然有所提高但差异并无统计学意义，因此器械振动推拿是否能够提高咽拭子检出率尚需更多证据支撑。

总之，本研究是以中医推拿的排痰畅肺为理论基础，采用器械振动代替人工振法作用于患者胸背部，并以临床症状、Barthel指数、6MWT评分及口咽拭子核酸检出率作为评价标准，旨在为临床治疗COVID-19提供新思路和方法，为中医推拿直接参与传染性疾病治疗提供可靠证据，同时也试图寻找一种提高口咽拭子核酸检出率的有效方法，从而为诊治COVID提供客观依据。本研究不足之处在于，临床数据统计不充分，样本量较小，口咽拭子核酸检测可重复性差，后期研究将进一步完善统计数据，规范检测方法，同时更加注重评价振法/器械振动推拿治疗对排痰量、呼吸肌生物力学以及肺功能相关指标的影响。