极年轻隆突性皮肤纤维肉瘤1例报告

李玲亦 刘念秋 陈 诚 速睿君 蒋爱梅

昆明医科大学第一附属医院，云南省昆明市 650034

1 病例资料

患者女，15岁，因“发现左乳肿物3年，确诊隆突性皮肤纤维肉瘤1周”入院。患者诉3年前无意间发现左乳皮肤红肿，未触及明显肿物，无明显乳房疼痛，无明显乳头溢液，当时患者前往当地医院就诊，行相关检查未见明显异常，未行特殊处理。近3年来患者自诉左乳皮肤红肿处可触及多个肿物，亦无上述伴随症状，为求进一步治疗，遂来我院，门诊行B超示(见图1)：左乳外上象限红肿处皮下多发低回声结节，大者1.4cm×0.4cm，性质待查。皮肤科会诊示：建议行左乳皮肤下最大肿物做切除活检术。于2019年7月17日在我院行左乳肿物切除术，术后病检报告示：初步考虑隆突性皮肤纤维肉瘤，需免疫组化进一步诊断及鉴别诊断。以“左乳隆突性皮肤纤维肉瘤” 收入院，自发病以来，精神、饮食、食欲、睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往有“青霉素”过敏史。查体：双乳位置、大小基本对称，乳晕区无色素沉着，无局部皮肤红肿、破溃，橘皮征(-)，酒窝征(-)，左乳外上象限可见一长约3cm的手术疤痕，局部红肿，双乳未触及明显肿物，挤压双侧乳头无溢液，双侧腋窝、双侧锁骨上、颈部未及明显肿大淋巴结。入院后左乳肿物切除术后病检示(见图2)：(左乳)结合HE形态及免疫组化结果，病变支持隆突性皮肤纤维肉瘤。CK(-),EMA (-),VIM(+),CD34(+),BCL-2(+)，STAT(-)，S-100(-)，CD56(-)，SOX-10(-)，KI-67(+)5%～10%，β-catenin(+)浆，Des(-),SMA (-),CD99(-),Myogenin(-),Caldesmon(+),CK 7(-)，CK8(-)，P63(-)，CK5/6(-)，CKH(-)。肿瘤标志物检测11项：CA-199 35.40U/ml↑。2019年7月29日我院行左乳象限切除术，取原手术切口及局部皮肤红肿处为中心，做一大小约6.0cm×2.0cm横梭形切口，旁开原肿瘤部位3cm,切除原肿瘤部位病灶及周围腺体组织，范围约占整体乳房1/4,深及胸大肌表面。术后病检(见图3)：(左乳及周围组织)结合免疫组化检查结果，病变支持隆突性皮肤纤维肉瘤，肿块位于乳头皮肤下方，局灶异物肉芽肿性炎；四象限切缘(-)，基地切缘(-)。CD34(+),STAT-6(-),Desmin(+灶)，MSA(-)，S-100(-)，CD56(-)，KI-67(+)1%。术后伤口I/甲出院。术后未行放疗，随诊至今未发现肿瘤复发。

2 讨论

乳腺癌是我国女性最常见的乳腺癌，女性乳腺癌的发病率在15～44岁和45～59岁年龄组中居首位[1]，年轻乳腺癌多定义为确诊年龄≤35岁或40岁以下的乳腺癌。将≤25岁定义为极年轻乳腺癌[2]，隆突性皮肤纤维肉瘤(Ematofibrosarcoma protuberans,DFSP)是一种罕见的皮肤恶性肿瘤，影响真皮深层和皮下组织[3]，由Darier和Ferrand在1924首次报道,并认为是进展性和复发性的皮肤纤维瘤[4]。1925年，Hoffman正式确定了该病变的临床病理特征,被称为“隆突性皮肤纤维肉瘤”[5]。DFSP约占所有软组织肉瘤的1%和所有恶性肿瘤的不到0.1%，年发病率为每百万0.8～4.5例。DFSP可以发生在任何部位，最常发生在躯干及四肢，罕见于乳房皮肤。本病可发生于任何年龄，20～50 岁为发病高峰，男女发病率相当或男性略高于女性[3]。本例患者青春期女性，可纳为极年轻乳腺癌人群。DFSP具有较高的复发率，因其有很强的能力可渗透到皮下组织、筋膜和底层肌肉。DFSP的转移为1%～4%，这些通常主要为肺，较少经淋巴结转移, DFSP复发大都是在初次切除后3年内发现的[5]。Jiang 等[6]研究表明，超声发现位于皮肤及皮下层、紧贴皮肤、形态规则、边界清晰、局部呈分叶状的低回声或混合回声肿块，肿块内可探及丰富血流信号时，应考虑 DFSP 的可能。临床上通过超声易误诊为良性肿瘤，确诊主要依靠穿刺病检或直接手术病检及结合免疫组化明确。病理学研究表明，瘤细胞常围绕一个中心呈车辐状或席纹状排列，也可沿皮下脂肪或结缔组织间隔呈分层状。DFSP除少数例外，所有病例均为CD34阳性，F-ⅩⅢa为阴性，通过CD34、F-ⅩⅢa、Stromelysin-3(ST3)可鉴别皮肤肉瘤(Dermatofibroma DF)与DFSP[7]。遗传学研究表明，DFSP的特点是染色体17和22之间的易位[t(17；22)(q22；q13)]，导致血小板衍生生长因子受体β的过度表达[8]。这些发现提示靶向PDGF受体可能导致DFSP的新治疗选择的发展，有研究表明甲磺酸伊马替尼，一种蛋白酪氨酸激酶抑制剂，已经显示出对含有t(17；22)(q22；q13)的局部和转移性DFSP肿瘤的临床活性[9]。最佳治疗方案是广泛的局部切除或莫氏手术切除为主，即切口应超出肿瘤边缘3～5cm，深度超过正常皮下组织1～2cm。其他治疗方式是放疗和伊马替尼在选定患者中主要在晚期疾病中的应用[8]。本例患者通过手术切除确诊，且再次手术达到手术切缘(-)，术后可不予以放疗，并6～12个月定期复查。

图1 超声示：左乳外上象限皮肤红肿处皮下探及多个低回声区，大者1.4cm×0.4cm

图2 病理镜下可见梭形细胞大量聚集呈纹席状结构(HE，×100)

图3 术后病检(HE，×100)

总之，DFSP为低度恶性肿瘤，罕见且影像学诊断不明确情况下，可行术前穿刺或手术病检结合免疫组化明确诊断。本例极年轻患者应定期行影像学复查，警惕复发，预后有待长期随访及观察。