针灸不同选穴方法治疗脑梗死导致的吞咽障碍疗效观察

曹国军 吴 玲

湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北省武汉市 430079

吞咽障碍是指下颌、唇舌、软腭、咽喉以及食管等器官结构和/或功能障碍导致不能将食物安全有效送到胃内。导致吞咽障碍的病因很多，脑卒中是最常见病因之一，目前临床普遍认为是由双侧上运动神经元病损使延髓运动性颅神经核—疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致，即假性球麻痹导致的。典型的假性球麻痹除有吞咽障碍外，还有言语障碍、发声困难、明显的情感障碍以及脑干病理征阳性等，但临床上经常有脑卒中患者出现吞咽障碍并不出现典型的假性球麻痹症状，并且假性球麻痹所有症状以吞咽障碍危害性最大，本文仅说明患者在住院过程中针灸和康复训练治疗吞咽障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015—2018年本院收治的46例因脑梗死所致的吞咽困难患者作为观察对象，将其随机分为循经选穴组与辨证选穴组，每组23例。其中循经选穴组男17例，女6例，平均年龄68.2岁，既往无脑梗死病史10例。辨证选穴组男15例，女8例，平均年龄69岁，既往无脑梗死病史8例。两组患者基本情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。入选标准：(1)符合急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。(2)有明显吞咽障碍症状，除不同程度的肢体活动障碍外都有吞咽障碍症状，表现为不能进食或进食呛咳。(3)既往无吞咽障碍病史，所有患者都是第一次出现吞咽障碍症状。(4)排除下运动神经元病变和神经肌肉疾病、口咽部、食管等器质性病变等所致。(5)神志清醒，能配合治疗。(6)排除需要溶栓及介入治疗的患者。(7)知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后按卒中指南常规治疗，两组患者在病情稳定后都开展吞咽障碍康复训练和针灸治疗。吞咽障碍康复训练包括闭颌训练，闭唇训练，舌运动训练，吃、喝训练，面部运动训练，呼吸控制训练，1次/d，1h/次，2周为1个疗程，每次疗程结束中间休息2d开始下1个疗程。针灸以对症选穴为主，循经选穴组按经络远端选穴，辨证选穴组按辨证选穴。对症选穴：颈部取穴：廉泉、夹廉泉、人迎；得气后施予平补平泻手法。项部取穴：风池、风府、哑门、百劳。循经远端取穴：列缺与照海、通里与内关、丰隆与三阴交、合谷与太冲；常规针刺，平补平泻。辨证取穴：肝阳上亢加太冲、太溪；瘀血阻窍加足三里、三阴交；风痰阻络加丰隆、中脘；肾精亏虚加太溪、肾俞。 根据“虚则补之，实则泻之”的原则，太冲、丰隆、三阴交施提插捻转泻法；足三里、太溪施提插捻转补法。两组患者均采用常规针灸治疗，不用电针火针等，10d为1个疗程，休息2d后开始下1个疗程，3个疗程后进行疗效评价。

1.3 疗效评价 本文吞咽障碍程度采用日本藤岛一郎吞咽障碍分级评分，共10分，1分最重，10分吞咽功能正常。治疗后评分7分以上为痊愈，提高3～5分但未到7分以上为好转，提高1～2分但未到7分为有效，没有任何改善为无效。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS13.0软件分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 辨证选穴组总有效率为82.6%与循经选穴组的78.3%比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 初次脑梗死与多次脑梗死治疗效果比较 两组中初次脑梗死后出现吞咽障碍的患者治疗效果明显要好于多次脑梗死后出现吞咽障碍的患者，初次脑梗死的18例患者痊愈3例，好转10例，有效4例，无效1例，总有效率94.4%，多次脑梗死的28例患者痊愈1例，好转12例，有效7例，无效8例，总有效率71.4%。初次脑梗死总有效率与多次脑梗死组相比明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

临床有不少患者因脑梗死导致吞咽障碍，很多患者不能进食或进食时误吸，导致反复肺部感染甚至窒息，给患者带来极大的痛苦。吞咽障碍等级评分方法较多，吞咽X线荧光透视(Video fluoroscopic swallowing study，VFSS)虽被认为是金标准,对患者依从性和配合程度要求较高，一般不适合卒中最早期和吞咽障碍较重的患者，患者检查过程中误吸风险较大，且检查过程中患者本人及陪同人员X线暴露，临床实际应用受到很大的限制。准吞咽功能评估(Standardized swallowing assessment，SSA)积分，洼田氏饮水试验，藤岛一郎吞咽障碍分级等评估方法在临床应用较广，对临床实践指导意义更强。

《中国脑卒中早期康复治疗指南》提示脑卒中吞咽困难发生率22%～65%,并认为针灸可减轻吞咽障碍[1]。一般认为脑梗死导致的吞咽障碍是因为两侧大脑均有损伤引起假性球麻痹，但临床经常有患者首次脑卒中就出现吞咽困难，孙远征和李子巍纳入研究的60例假性球麻痹患者都是初次脑梗死[2]。脑梗死导致的吞咽障碍西医治疗以电刺激、康复训练为主,干预时间相对较晚,疗效不尽如人意。黄拥军和吴靖观察到神经内科常规治疗联合吞咽康复训练治疗假性球麻痹导致的吞咽障碍总有效率为71.88%，而在此基础上加用项针治疗总有效率为96.88%[3]；袁影等观察到神经内科常规治疗联合吞咽康复训练治疗假性球麻痹导致的吞咽障碍总有效率为75.5%，加用火针治疗组总有效率为89.5%[4]；高晨等的临床研究提示眼针治疗中风后假性球麻痹总有效率92.68%，而常规西医治疗的总有效率73.17%[5]；邱世光等的临床研究显示西医治疗假性球麻痹总有效率68.33%，灵龟八法联合廉泉穴穴位注射治疗假性球麻痹总有效率93.33%[6]。中医治疗吞咽障碍或假性球麻痹方法较多，其中以针灸治疗运用最广，疗效也最好，但穴位的选择及针法的运用各医院差别很大。单纯针刺治疗吞咽障碍就有体针疗法、项针疗法、头针疗法、舌针疗法等多种治疗方法[7]。相关研究发现，在相应穴位针灸治疗后脑干网状结构系统被激活，有关脑细胞的功能可以得到恢复，有利于吞咽反射弧恢复和重建，最终吞咽困难症状改善[8]，更有现代研究利用功能性磁共振成像技术观察到针灸治疗能使患者吞咽时脑激活区域发生改变，而激活的脑功能区可能协同参与吞咽动作的完成[9]，醒脑开窍针刺法能更有效地改善患者肌电图[10]，这些研究为针灸治疗吞咽障碍提供了有力的证据。但针灸治疗假性球麻痹有待规范化、标准化，在争取最大疗效的基础上尽量减少患者痛苦与治疗费用，减少不必要的叠加治疗。孙远征和李子巍观察到项舌针配合治疗假性延髓麻痹疗效与单纯项针治疗假性延髓麻痹疗效相当，优势不明显，而且会增加患者痛苦和风险[2]。

笔者在按照西医诊疗方案治疗卒中的基础上，按照《中风假性球麻痹针灸临床实践指南》[11]推荐的针灸处方治疗假性球麻痹所致吞咽障碍，取得了较好的疗效。对比循经选穴与辨证选穴，两者疗效差别不大，无统计学意义。两种方法均值得临床推广，同时也提示在对症选穴治疗的基础上再附加很多细分的选穴治疗方法并没有很大的临床意义；对比初次脑梗死患者与多次脑梗死患者，经过相同的治疗，初次脑梗死患者的有效率明显高于多次脑梗死患者，且差异有统计学意义，说明疗效的差异与患者本身疾病严重程度及复杂程度如是否两侧大脑同时受损、脑梗死的部位、脑梗死面积大小及就诊时间等有极大关系。本文提到的疗效数据，与不少文献提及的疗效有差距，但这只是患者住院期间3个针灸疗程的疗效，后续进一步治疗，疗效应会进一步提高。