腰大池引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效观察

潘海洲 冷俊峰 褚纪发

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种致死率较高的神经科疾病，多由动脉瘤破裂出血引起［1］。目前国内多采用手术治疗aSAH，其中血管内栓塞术以其微创、恢复快等特点被广泛应用于aSAH的治疗中，但栓塞术如未完全清除下腔血凝块，可引发脑积水等并发症［2-3］。研究［4-5］指出，脑积水的发生与脑脊液中红细胞数量及纤维增生阻碍脑脊液的回流、吸收有关。因此栓塞术后充分引流血性脑脊液，对于减少脑积水的发生具有重要意义。本文探讨aSAH患者栓塞术后腰大池引流的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2019年4月本院aSAH患者107例，（1）纳入标准：①符合《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》中的诊断标准，均经CT或DSA、CTA确诊；②发病2 d内进行手术治疗；③无颅内感染；④患者及家属知情并签署同意书。（2）排除标准：①并发脑血管痉挛、脑积水等；②脑疝；③腰大池引流禁忌者；④有再出血或二次手术者。按患者治疗方式不同分为腰大池置管组（n=53）和腰椎穿刺组（简称腰穿组）（n=54），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 方法 （1）腰穿组：采用腰椎穿刺治疗，栓塞手术后，取L3～4或L4～5椎间隙为穿刺点进行腰椎穿刺，测脑脊液压力，并留取部分脑脊液送生化检查。释放15～25ml/d的血性脑脊液总量，若其色较深、压力较高，在患者配合情况下1次/d；其余间隔1d，穿刺1次，共1～2周。（2）腰大池置管组：采用腰大池引流治疗，栓塞手术后24h内行腰大池引流治疗，穿刺点位同腰穿组，局部麻醉后进针，脑脊液流出流量保持在 200～350ml/d，流速 0.1～0.2ml/min，1 次 /d，共 1～2 周。

1.3 评价标准 （1）预后情况：治疗6个月后，根据哥斯拉预后评分（GOS）［6］对两组患者的恢复情况进行评价，5分为预后良好。（2）生活质量：治疗前和治疗6个月后，采用健康状况调查表（SF-36）［7］评价患者生活质量，共包含生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、情感职能（RE）、总体健康（GH）、社会功能（SF）、活力（VT）和精神健康（MH）等8个项目，得分越高示生活质量越好。（3）随访6个月，记录两组继发脑梗死、脑血管痉挛（CVS）和脑积水的发生率，根据意识状态改变、头颅CT、经颅多普勒超声等综合判定脑梗死、CVS；复查颅脑CT 1次/2个月，脑积水诊断标准符合2013版中国脑积水规范化中国专家共识［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料用n（%）表示，用χ2检验；符合正态分布计量资料用（±s）表示，用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗6个月后GOS评分比较 见表2。

表2 两组治疗6个月后的GOS评分比较［n（%）］

2.2 两组患者治疗前后生活质量评分比较 见表3。

2.3 两组患者脑梗死、CVS及脑积水发生率比较 见表4。

表3 两组治疗前后生活质量评分比较（±s）

表3 两组治疗前后生活质量评分比较（±s）

注：与腰穿组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n PF RP BP RE GH SF VT MH腰大池置管组 治疗前 53 53.9±7.5 54.7±7.8 63.9±10.1 51.3±7.2 50.6±6.7 52.0±7.4 49.8±7.0 62.1±8.5治疗后 53 65.2±10.8* 67.5±11.2* 73.5±13.7* 63.6±11.5* 64.7±11.4* 65.1±10.9* 60.5±10.3* 76.8±13.6*t值 6.256 6.828 4.106 6.6 7.763 7.239 6.255 6.673 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001腰穿组 治疗前 54 54.2±7.7 54.5±7.6 64.3±10.4 50.4±6.9 50.2±6.3 51.7±6.9 49.4±6.8 61.8±8.2治疗后 54 59.2±9.4 58.9±9.1 67.2±11.6 56.1±8.3 55.9±8.1 54.2±8.0 53.1±8.2 66.6±10.3 t值 3.024 2.727 1.368 3.881 4.082 1.739 2.552 2.679 P 值 0.003 0.007 0.174 ＜0.001 ＜0.001 0.085 0.012 0.009

表4 两组患者脑梗死、CVS及脑积水发生率比较［n（%）］

3 讨论

aSAH是一种以血性脑脊液、头痛主要表现的临床综合征，其致死率较高，患者即使存活仍可出现认知功能受损、情绪障碍等，严重影响患者的生活质量［9-10］。研究［11-12］指出，蛛网膜下腔出血后，血液积聚，其中释放的5-羟色胺、血管紧张素等与脑血管产生刺激，引起CVS等，后期还可因蛛网膜下腔粘连，纤维增生引发脑积水。因此，当aSAH患者发生动脉瘤栓塞后，应及时将积血引出，避免上述并发症的发生。目前临床多采用腰椎穿刺释放脑脊液，但由于该方法每次引流血性脑脊液的流量较小，需长时间停留在穿刺部位，可能加重继发损伤［13］。腰大池持续引流中积血日引流量可达200～350ml，可及时清除积血，降低颅内压，减少继发损害的发生率，具有操作快捷，流速可控的特点，已被逐渐应用于aSAH的治疗中［13］。本资料结果显示，腰大池置管组患者脑梗死、CVS及脑积水发生率均较腰穿组明显降低。国内研究［14］报道，腰大池持续引流后患者脑积水发生率4.17%，而传统穿刺发生脑积水为26.92%。表明腰大池持续引流及时清除血液中的活性物质，降低CVS的发生率；同时大量引流脑脊液后，可防止蛛网膜下腔粘连，进而减少脑积水的发生风险。

aSAH可引起脑微血管内皮细胞钙离子超载及代谢障碍，继而引发神经元肿胀甚至凋亡等［15］。国内研究［16］指出，发生aSAH后可出现较长时间的认知功能障碍，并产生抑郁、焦虑等不良情绪，严重影响患者的日常生活。另有研究［17］指出，与反复穿刺相比，术后腰大池引流患者的生活自理能力明显提高。本资料结果显示，腰大池置管组治疗后的生活质量的各维度均较腰穿组及治疗前有明显升高；且腰大池置管组预后良好率达73.58%明显高于腰穿组。考虑原因为腰大池引流及时引流清除血液中的脑脊液，减少炎症因子对脑细胞的刺激，避免含铁血黄素沉积，减轻认知功能损害作用，使患者生活质量及预后均得到明显改善。

综上所述，经腰大池引流可明显降低aSAH患者的脑梗死、CVS及脑积水发生率，改善患者预后，促使患者早日恢复日常生活，值得临床推广应用。但本研究尚存不足，如样本量较小，未观察腰大池引流对aSAH的远期影响，需行进一步大样本研究证实。