我国医务人员对终末期患者护理体验的Meta整合

李 玲，何小凤，胡建蓉，吴 琼

(江油市人民医院护理部，四川 江油 621700，rinming49@126.com)

受疾病的影响终末期患者往往会遭受多种身体不适及一系列心理社会和精神问题[1-5]，使得提供终末期护理服务的医务人员面临更大的挑战。有研究表明：护理人员在护理终末期患者的过程中，存在较多的负性情绪，面临更多的社会角色矛盾，但针对这一特殊人群，我国并没有成熟完善的保障体系和有效的干预措施。基于此背景，学者们采用了质性研究的方法深入探讨了医务人员在护理终末期患者过程中的感受。但单一的质性研究结果具有一定的局限性，对其进行整合能形成更全面的诠释且反映出研究间的共性，使结果更具推广性，为完善终末期护理方案提供依据[6]。因此，本研究搜集我国相关的质性研究，以Meta整合的方法，全面分析和解释终末期护理过程中医务人员的体验，以期为后续护理决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究问题

本研究的研究问题是医务人员在终末期护理过程中的体验。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型S(Study Design)：质性研究，研究方法不限，包括现象学、扎根理论、行动研究、案例研究、民族志等；②研究对象P(Population)：医务人员，包括医生、护士，年龄≥18周岁，性别不限；③感兴趣的现象I(Interest Phenomena)：该类人群的感受、体验；④情境Co(Context)：医务人员为患者提供终末期护理的过程。排除标准：①不能获取全文的文献；②重复发表或数据不全的文献；③非真正的质性研究；④实习护生终末期护理体验的文献；⑤模拟情景下的终末期护理体验。

1.3 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、CINAHL、The Cochrane Library、OVID、中国知网、万方、CBM数据库收录的关于医务人员终末期护理过程中体验的质性研究，并手工检索纳入研究的参考文献，检索时间为建库至2019年1月。英文检索词包括：terminal stage、advanced cancer、near death experiences、end of life、death、hospice care、Perceptions、experience、expectations、feelings、demands、qualitative research；中文检索词包括：终末期、晚期癌症、善终、死亡、临终关怀、医护、护士、质性研究、体验、感受、需求、期望、认知。

1.4 文献筛选、资料提取

文献的筛选及资料提取由2名研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧，则由第三方协助判断。资料提取的内容包括：作者(地区)年份、研究方法、目的、研究对象、样本量、主要结果、文献来源。

1.5 纳入文献的方法学质量评价

由2名经过循证医学系统评价培训的研究员采用“澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准”[7]对纳入研究进行独立评价。评价内容包括：哲学观点与研究方法、研究方法与研究目标、研究方法与资料收集方法、研究方法与资料分析及表达、研究方法与结果解释的一致性，是否考虑研究者的观念对研究的影响、研究者对研究以及研究对研究者的影响、是否考虑伦理道德等。每项以“是”“否”“不清楚”来评价。完全满足以上标准，发生各种偏倚可能最小，为A级；部分满足以上质量标准，发生偏倚可能性中度，为B级；完全不满足以上质量标准，发生偏倚可能性高者为C级。意见不一致时通过讨论达成共识或请第三方仲裁决定是否纳入。

1.6 资料分析方法

本研究采用汇集性整合[8]的方法对纳入的研究进行归纳、整合。研究者在充分理解质性研究的哲学思想和方法论的前提下，反复阅读、分析、理解文献，根据其含义进行整合、汇总，使得到的结果更具针对性、说服力、影响力。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，共检出252篇文献，经Note Express查重后获得181篇，阅读文题、摘要、排除与主题不符的文献后获得23篇，阅读全文后获得11篇，排除质量低的3篇，最终纳入8项研究[9-16]，均为现象学研究。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

①哲学基础与方法学是否一致；②方法学与研究问题或研究目标是否一致；③方法学与资料收集方法是否一致；④方法学与研究对象的典型性及应用的资料分析方法是否具有一致性；⑤方法学与结果阐释方式是否一致；⑥是否从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况；⑦是否阐述了研究者对研究的影响，以及研究对研究者的影响；⑧研究对象是否具有典型性，是否充分代表反映了研究对象及其观点；⑨研究是否符合当前的伦理规范；⑩结论的得出是否源于对资料的分析和阐释。

2.3 Meta整合结果

研究者对纳入的8项研究进行反复的阅读理解、分析解释，最终提炼出28个明确的研究结果，将意义相似的结果归纳组合后形成5个新类别，最终合成2个整合结果。

整合结果1：我国终末期护理处于探索阶段，其发展受到多种因素的影响。 类别1：我国终末期护理的现状。目前，我国终末期患者的护理尚处于探索阶段，对于终末期的患者仍存在过度治疗的现象(“我们通常提供以症状为中心的治疗”[11])，医务人员对终末期患者的死亡缺乏准备(“突然停止呼吸，突然崩溃……我都不知道发生了什么？这种感觉让我很难忍受，很无助……”[12])。类别2：终末期护理面临的困境。医务人员在对终末期患者进行护理的过程中，受到了来自自身、外环境等一系列因素的制约：①终末期护理知识与技能缺乏(“最大的困难在于他们的一些痛苦无法用我的能力和技能解决”[11])；②缺乏相关知识获取的正式渠道(“以前参加疼痛专科护士培训的时候听过这方面的课程”)；③受到自身传统道德及个人的约束(“整晚我都去他们的病房无数次……我不希望他们会死在我的班上。这可能会带来意想不到的麻烦，一场医疗纠纷……我不想体验那种感觉”[10])；④交流过程中文化的敏感性(在我们与患者的谈话中，绝对没有“死亡”或“死亡”两个字[10])；⑤来自家庭的压力(但是家人说：“既然他在医院，你应该照顾他。”然后他们离开了，尽管参与者的努力，一些家庭坚持积极治疗。更糟糕的是，在患者死后，冲突和暴力事件时有发生[11])；⑥面临着工作量大(工作量太大 ! 按道理应该是一对一的, 但是做不到[14])；⑦负性情绪多(这里的患者其实都不开心 ,很难有真正的笑脸, 家属的心情也不好 ,所以会影响到我们自己的心情，工作时感觉很压抑[14])。

整合结果2：护理终末期患者给医务人员带来了双面影响。类别3：对终末期患者护理需求的认知。护士认为终末期护理的主要任务是给患者提供无微不至的生活照顾以及减轻患者的疼痛。终末期患者的护理需求应包括：基础护理(“我不愿意做侵入性手术，因为这些患者太虚弱了，在这种情况下，舒适护理更为重要”[10])、精神支持(“她儿子告诉我，他妈妈想死在佛教式的房间里，我们照她想的做了。两天后，她平静地离开了。这对她和她的家人很有意义”[10])、维护患者尊严(“护士的面部表情、语言和手势对患者，甚至那些失去知觉的患者都有意义。我们关心他们，维护他们的尊严”[10])、情绪护理、提供舒适护理(“应尽量减轻患者的痛苦，降低他们的恐惧，给予相对舒适、安静的环境，保持患者的尊严”[14])、保持患者希望和信念(“医生的基本义务是保持患者的希望，而不是减少希望，如果他们知道自己要死了，他们可能会失去希望，感到绝望……我也要求家人隐瞒这个秘密”[9])。类别4：对终末期患者家庭成员护理需求的认知。医务人员在护理终末期患者的过程中，也应加强对其家庭成员的心理护理(“我觉得家属对关怀和帮助的需求比患者多，以前11床那小孩的妈妈，多可怜啊，看着她我都想哭”[13])。促进家庭参与，从而使终末期患者的家庭提前做好准备(“当他们的生命体征急剧恶化，不可避免的死亡即将来临时，我会与他们的家人进行认真的讨论，告诉他们应该只在时间上理解侵略性治疗，而不是患者的最终命运。然后我建议应该作出明智和人道的决定，但这仍然取决于家庭”)。同时，护士通过向家庭成员提供“照顾生病的亲人被认为是表达爱的好方法”等技能来促进家庭功能的发展(“有些家庭成员真的很喜欢为他们的爱人做点什么。但他们没有这样的经验和知识，我们只是教他们如何照顾垂死的患者”[9])。类别5：终末期护理对医务人员的影响。医务人在为终末期患者护理的过程中，产生了紧张、恐惧、焦虑、难过等负性情绪(“很害怕看到癌症临终患者的脸，特别是一个人上夜班的时候，真是害怕”[15])。医务人员的人生价值观发生了变化(“本来社会上对护士这个职业的看法就异样，从事临终护理更加受歧视，让我觉得没有尊严”[15])。同时，他们个人的专业精神也得到了成长(工作虽然辛苦、压力大、但是得到了家属认可)。

3 讨论

3.1 我国终末期护理处于探索阶段，其发展受到多种因素的影响

随着人口老龄化比率的增加，人们对终末期护理的需求也大大增加。但本次Meta整合结果显示：医务人员在护理终末期患者的过程中，存在护理知识与技能不足[15]、心理护理经验缺乏[9]、人力资源不足的问题[9]，加之来自终末期患者家庭的巨大压力，以及中国文化背景下沟通的敏感性及护理人员传统观念及道德的约束[10]，限制了我国终末期护理服务的进一步发展。在国外，对终末期患者多实施临终关怀，并且将临终关怀纳入了国家医疗保险法案[16]。因此，我国可以在结合国情的基础上，加大对终末期护理的资金、政策、教育投入力度，加强对终末期护理的医务人员队伍建设，从而提高终末期护理服务能力和质量。

3.2 护理终末期患者给医务人员带来了双面影响

目前，国内外逐渐重视对于终末期患者的护理，但少有研究关注护理终末期患者的医务人员的心理体验。通过Meta整合发现：医务人员在护理终末期患者的过程中会经历紧张、焦虑、恐惧、同情不舍、难过、无奈、失眠、淡漠、罪恶感、无力感等情绪变化[12]。这与终末期患者的病情变化快、护理人员对死亡恐惧、临床救治与家属意愿冲突、人们对医疗质量的关注度增加，从而导致心理压力大有关。加之中国传统文化下对临终工作认可度的缺失及家属对临终工作的否定态度，加重了医务人员的负性情绪。但医务人员的经历也帮助他们重新认识到生命的本质，促进了个人的成长。同时，医务人员在提供终末期护理的过程中，加深了对终末期护理的认知，其内容应包括：基础护理、精神护理、情绪护理、躯体症状护理等。

3.3 对临床工作的建议

在死亡禁忌的文化背景下，我国的终末期护理面临着重重困境，需要卫生保健提供者-医务人员、患者及其家庭，以及整个卫生保健系统的共同努力。一方面，关注医务人员的心理问题及需求，加强负性情绪的疏导，树立正确的死亡观和积极的人生观；高度重视终末期护理相关知识与技能培训，逐步探索具有中国特色的终末期护理教育体系，从而提高医务人员终末期护理的能力[17]；另外，加强对终末期患者家庭成员的教育，促进家庭参与，提升家庭功能；最后，加强国家政策支持，不断完善医院管理制度，重视对终末期患者的护理，并提升我国的医疗环境，有效缓解终末期患者护理需求增加与医疗资源供给不足的矛盾[18]。

3.4 本研究的局限性

质性研究是以研究者本人作为研究工具，纳入的10篇文献中均未从价值观、文化背景的角度说明研究者自身的状况，以及研究者对该研究的、研究对研究者的影响。因此，建议研究者今后应重视自身在研究中的地位。同时，考虑到不同国家的文化背景、医疗制度等方面具有差异性，本研究仅探讨了我国医务人员在终末期护理过程中的体验，以期为我国终末期护理提供依据。

4 小结

本研究通过质性研究Meta整合的方法对我国文化背景下的医务人员在进行终末期护理过程中的真实体验进行了深入诠释。这一研究真实可靠，结果来源于原始资料研究，准确地描述了医务人员终末期护理过程中的真实体验。医疗卫生部门应重视对提供终末期护理的医务人员的心理疏导，同时，加大对终末期护理的投入力度，提升我国对终末期患者的护理服务能力。