鼻咽部神经内分泌癌的病理特征和临床分析

王昊 韦正波

神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）是一类来源于黏膜上皮和黏膜下腺体上皮细胞的恶性肿瘤，这些上皮细胞能将胺的前体（amine precursor）摄取，通过脱羧作用合成和分泌胺及多肽激素。NEC好发于呼吸道及消化道［1］，临床上少见，占人体全部恶性肿瘤比例不足1%，其中原发于头颈部更少见［2］，鼻咽部来源则罕见［3］。本研究回顾性分析本院收治的12例鼻咽部NEC患者的临床病理资料，并探讨其临床表现、组织形态学、诊断、治疗及预后，以期提高该病的临床诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年10月至 2018年12月由广西医科大学附属肿瘤医院收治、经鼻内镜鼻咽病变活检、病理学诊断为鼻咽部NEC的12例患者的临床病理资料，根据患者入院后常规及专科检查，并结合B超、CT和MRI等辅助检查明确肿瘤侵及部位与范围，根据AJCC（2010年第7版）分期系统确定TNM分期和临床分期［4］。

1.2 方法

所有患者肿瘤病理组织标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，4 μm后切片，常规HE染色，光镜下观察。免疫组化标记采用EnVision两步法。一抗包括 CgA、Syn、CK、CD56、Ki-67，通过原位杂交检测EBERs表达情况，所有一抗、二抗、DAB显色试剂盒等均购自福州迈新公司，并设阴性对照。通过免疫组化染色，胞浆着浅黄至棕黄色为阳性细胞。所有结果均由2位高年资病理科医师阅病理片并作出病理学诊断。2例院外首次诊断的复发患者，通过原病理切片及蜡块进行会诊作出病理诊断。

1.3 随访

通过门诊复诊、电话等方式进行随访。随访截止日期为2018年12月。出院后第1年内每3个月复诊1次；第2年内每3～6个月1次；第3年后每半年随访1次。

2 结果

2.1 临床特征

12例患者中，男性10例，女性2例，平均年龄49.4岁；有吸烟史者6例，饮酒史者5例。其中2例为院外治疗后复发患者（病例1和病例9），1例（病例1）首诊时于外院行放化疗4年后鼻咽部复发，另1例（病例9）首诊治疗后3年余胸壁复发并出现肺、心包等部位转移后转入本院就诊。其余10例均为首发患者，且均有颈部淋巴结转移，见表1。

表1 12例鼻咽部NEC患者的临床资料Tab.1 Clinical data of 12 patients with NEC of nasopharynx

2.2 镜下表现和免疫表型

2.2.1 镜下表现 12例患者均经病理检查诊断为小细胞型NEC。光镜下经CD56、CgA及Syn染色后总体表现为瘤细胞较小，呈圆形、卵圆形和梭形，核深染，胞浆少，核浆比例高，伴有较明显的病理性核分裂象，染色质细腻。瘤细胞呈片状或巢状浸润，有时可见细胞受挤压现象，局部可伴有明显坏死，见图1A。

2.2.2 免疫表型 12例癌组织中，CgA阳性或部分阳性6例，见图1B；CD56阳性或部分阳性9例，见图1C；Syn阳性或部分阳性10例，见图1D；EBERs检测的9例中表达阳性或部分阳性3例。Ki-67增殖指数检测9例，增殖指数为65%～100%，其中8例≥70%。所有患者CK或广谱CK表达阳性。S-100（5例），LCA（6例），NSE（3例），Vimentin（3例），CD3和 CD20（6例），HMB45（2例）均阴性。1例（病例 8）CD99（阳性）和FLI-1（阴性）。

图1 鼻咽部NEC患者肿瘤病理组织的免疫组化检查结果（HE×100）өFig.1 Results of immunohistochemical staining of tumor pathological tissues in patients with NEC of nasopharynx（HE×100）

2.3 治疗与随访结果

12例患者中，2例为院外治疗后复发患者（病例1和病例9），其余10例均为首发患者。单纯放疗1例，单纯化疗3例，其余8例行放疗和化疗。放疗采用调强放射治疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）或常规放疗。化疗药物以依托泊苷和（或）铂类药物（顺铂或卡铂）等为主，所有病例均无类癌综合征表现。随访时间为11～81个月，中位随访时间为30个月。随访结束时，死亡3例，存活9例，中位生存时间为33个月。

3 讨论

3.1 临床特点

NEC是非常少见的恶性肿瘤，鼻咽部小细胞NEC则更为罕见，至2017年全世界报道不超过10例［3］。本组中40岁以上者占75.0%（9/12），提示该病好发于中老年人群。12例NEC患者中男女比例为10∶2，提示该病可能好发于男性。其原因目前仍不十分清楚，考虑与男性吸烟比率较高有关。研究表明，吸烟可引起p53基因的突变，导致其编码蛋白过表达，从而增加NEC的风险［5］。本组6例患者（50%）有吸烟史，均为男性。另外本研究结果还显示，所有首诊的患者（10/10）确诊时已出现颈部淋巴结转移，提示鼻咽部NEC存在淋巴结高转移的风险，其机制目前仍不清楚。本组患者中9例进行了癌组织Ki-67的检测，约89%（8/9）的患者中该指标表达率均≥70%。本组NEC患者高淋巴结转移率可能与Ki-67高表达相关。

3.2 鼻咽部NEC的诊断

鼻咽部NEC的临床表现无特异性，确诊主要依靠鼻咽肿物活检送病理学检查。本组病例均经鼻内镜进行鼻咽病变活检，并根据组织病理学表现确诊。镜下多数表现为瘤细胞较小，呈圆形、卵圆形和梭形，核深染，胞浆少，核浆比例高，伴有较明显的病理性核分裂象，染色质细腻。瘤细胞呈片状或巢状浸润，有时可见细胞受挤压现象，局部可伴有明显坏死等病理表现，而有研究报道鼻咽部NEC的镜下特点为癌细胞体积较小（常＜3个静止淋巴细胞），核圆形或梭形，核仁不明显，细胞浆稀少，染色质为细颗粒状；常见核分裂象、坏死、凋亡；癌细胞常排列成片状、巢状，可见菊形团；其中细胞受挤压现象是比较特征性的表现［3］，与本研究组中的多数病理结果表现相似，尤其是特征性表现呈现一致性。

免疫组化方法检测神经内分泌标志物是诊断NEC的关键。研究报道NEC肿瘤细胞可表达多种神经内分泌标志物，其中以CgA、Syn、CD56和NSE等最有意义，其中79%～90%的NEC组织中至少表达一种神经内分泌标志物［5-6］。本研究结果显示，所有患者癌组织中（12/12）至少有一种标志物表达阳性，与以上报道结果一致。此外，病理分型也是诊断鼻咽部NEC诊断的重要步骤，目前NEC病理类型可分为4个亚型：⑴典型类癌；⑵非典型类癌；⑶小细胞癌（神经内分泌型）；⑷混合型小细胞癌（非小细胞癌神经内分泌型）［1］。本研究中12例患者均诊断为小细胞型NEC，与FAISAL等［7］研究结果一致，说明该型是鼻咽部NEC的主要病理类型。

3.3 鼻咽部NEC的鉴别诊断

NEC在临床上需与嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma，ON）、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、Ewing肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤（ewing sarcoma/primitive neuroectodermal neoplasms，ES/PNET）及胚胎型横纹肌肉瘤等相鉴别［8］。⑴ON：该瘤男女发病率大致相当，起源于鼻腔鼻窦嗅上皮，但原发于鼻咽部者十分罕见［9-10］。镜下癌组织中可见小叶结构，伴血管基质及神经原纤维；肿瘤细胞也可排列呈假菊形团，可见核分裂及坏死。免疫表型Syn、CD56、CgA也呈阳性，但CK通常呈阴性［8］，可与NEC鉴别。也有学者认为可通过S-100检测鉴别ON和NEC，该蛋白在前者组织中小叶周边的支持细胞和神经丝束中表达，若表达阴性，则可排除 ON［3，11］。本组检测 S-100的 5例患者结果均为阴性，也支持这一结论。⑵恶性淋巴瘤：肿瘤细胞常排列成片状并弥漫性生长，无巢状、菊形团结构；CK、Syn等不表达，而 LCA、CD20和 CD3等呈阳性表达［3，8］，可与 NEC鉴别。⑶恶性黑色素瘤：原发于鼻咽部的恶性黑色素瘤罕见，镜下可见肿瘤细胞较小，也可排列成假菊形团状或巢状，病理性核分裂象常见［3，8］。但是，免疫表型 Vimentin、HMB45、S-100 可阳性表达，而 CD56、Syn［3］和 CK［12］则阴性，与NEC不同。⑷ES/PNET：该病好发于儿童和青少年，极少出现淋巴结转移［13］，且原发于鼻咽部者罕见。镜下可见小的肿瘤细胞密集分布，可形成分叶状或腺泡状结构，真性或假性菊形团可见。肿瘤细胞胞浆稀少，染色质细腻，核仁不明显。免疫表型CgA、Syn等也可阳性，少数病例也表达CK［8］。但是90%以上的患者表达FLI-1和CD99，其中FLI-1特异性较高，但CD99特异性不高，NEC 中CD99也可阳性表达［14］。本组中1例患者CD99检测亦呈阳性，但FLI-1阴性。另外，本组中无儿童及青少年患者，绝大部分（11/12）诊断时出现了颈部淋巴结转移，这些特点与ES/PNET不同，也可作为鉴别依据。⑸胚胎型横纹肌肉瘤：常见于儿童或青少年，占横纹肌肉瘤的80%［8］。病理学特点表现为疏松的黏液基质中出现核拉长的梭形细胞，可见较多核分裂，可出现肌原纤维或横纹［15］。desmin、myoglobin、MyoD1阳性，部分患者也非特异性表达CD56，但通常不表达CK，这有助于与NEC鉴别［8］。⑹鼻咽癌：鼻咽癌与鼻咽部NEC在临床症状上较相似，但在镜下表现中前者肿瘤细胞体积相对较大，分化型的癌细胞可排列成铺砖石样，细胞间桥可见。非分化型癌的癌细胞则出现空泡状的瘤细胞核，可见核仁；此外免疫表型Syn、CD56表达阴性［3］，这些特征可与NEC鉴别。

3.4 鼻咽部NEC的治疗及预后

目前鼻咽部NEC仍缺乏统一的治疗规范。一些学者认为小细胞NEC分化差，单纯手术效果往往不佳，采用手术+放疗和（或）化疗的综合方式可明显改善患者的预后［16］。黄波等［17］认为，对于局部晚期（T4N0M0）的患者，手术+放疗或化疗为主的综合治疗可提高鼻咽部NEC的生存率和生活质量。但也有学者主张鼻咽原发性NEC应按照鼻咽癌（非角化性癌为主）治疗方式。本研究中10例首诊患者，治疗上均遵循了鼻咽癌的一般原则，采用放疗±化疗等非手术方法。另外，本研究中1例（病例1）为放化疗后4年出现颈部淋巴结转移，行颈淋巴结清扫+胸大肌皮瓣切取移植术+侧颅底肿物切除术+术后颈部放疗及同期化疗，治疗后患者获得了24个月的生存期。因此，我们的经验是，对于一些治疗后复发的患者，手术切除+辅助放化疗也是可以考虑的方案。这与一些学者的观点一致［17］。有报道表明，头颈部NEC恶性度高，预后较差，5年生存率为13%。而鼻咽部NEC的恶性度更高，是头颈部NEC中预后最差的一种，其中位生存时间为15.1个月，而头颈其他部位的NEC中位生存时间为36.4个月［18］。本研究随访结束时，3例患者死亡，9例患者存活，中位生存时间为33个月，高于以上报道的结果。

综上所述，鼻咽部NEC临床上极少见，好发于中老年者和男性。病理类型以小细胞型为主，且大部分患者就诊时可出现颈部淋巴结转移，治疗方式以放化疗为主，但以上结论需要积累更多的病例深入研究。