自制简易单孔腹腔镜设备在基层医院良性肿瘤中的应用进展

陈广玲,曹婧 王晗钰 李衍菊 马春晶 赵兴会 张丽 徐曼莉

[摘要] 腹腔镜手术因具有微创性，术后恢复快，缩短住院时间，目前已经被广大患者所接受。经脐单孔腹腔镜（laparoendoscopic single-site， LESS）是利用人体天然瘢痕进入器械进行手术的操作，其是基于自然腔道内镜手术（natural orifice transumbilical endoscopic surgery， NOTES）的理念发展起来的腹腔镜术式。但由于LESS手术，需特殊器械，费用高，导致其无法在基层医院推广。针对这一情况，结合基层医院的现状，采用有限的器械及材料，自制改良简易的单孔腹腔镜设备，完成妇科手术应运而生。该文旨在探讨自制简易单孔腹腔镜设备在基层医院良性肿瘤中应用的研究进展。

[关键词] 单孔腹腔镜;自制;妇科手术;基层医院

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（c）-0196-03

[Abstract] Laparoscopic surgery is accepted by the majority of patients due to its minimally invasive nature， fast postoperative recovery and shortened hospital stay. The laparoendoscopic single-site （LESS） is a surgical operation that uses natural scars to enter the instrument， which is based on the development of the concept of natural orifice transumbilical endoscopic surgery （NOTES） laparoscopic surgery. However， because LESS surgery requires special equipment and high cost， it cannot be widely promoted in primary hospitals. In response to this situation， combined with the current situation of primary hospitals， using limited equipment and materials， self-made and improved simple single-hole laparoscopic equipment， complete gynecological surgery came into being. This article aims to discuss the research progress of self-made simple single-hole laparoscopic equipment in benign tumors in primary hospitals.

[Key words] Single-hole laparoscopic; Self-made; Gynecological surgery; Primary hospital

在保證相同治疗效果及患者医疗安全的前提下，如何能更加有效地减少患者在术中受到的损伤，缩短住院时间，满足患者的美观需求已成为目前临床外科手术医生的共同目标。近年来，随着微创外科技术及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理论的发展，手术器械的不断完善，LESS手术在妇科疾病诊疗中的应用得到迅猛地发展[1-2]。与传统开腹及多孔腹腔镜手术相比， LESS手术的显著优势在于其美容效果，脐部为人体的天然瘢痕，同时也是腹部最薄弱之处，容易穿刺，且脐部周边血管及神经较少，切口出血量较少，降低感染风险，术后疼痛感较轻;有研究表明[3]LESS手术不但可减轻患者的术后疼痛，同时也可缩短住院时间。因减轻患者的疼痛程度，增加其舒适度，进而促使了患者尽早下床活动，促进了胃肠功能的恢复[4]，增加肺活量，利于肺扩张及分泌物的排除，减少了肺部并发症的发生。

1  单孔腹腔镜在国内应用的现状

LESS手术起始于妇科手术，1969年Wheeleess首次报道了单孔腹腔镜下输卵管结扎术，开创了LESS手术实施的先河。研究表明[5-6]通过单孔腹腔镜手术治疗妇科附件疾病不但能取到满意的手术效果，而且术后患者腹部瘢痕隐蔽，达到广大女性对于美容效果的要求。

国内自2007年有相关报道[7]单孔腹腔镜下行卵巢良性肿瘤剔除、异位妊娠患侧输卵管切除术、单孔腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术等。2014年孔佳等[8]完成了20例妇科良性疾病的LESS手术，其手术均无中转开腹，无术中增加打孔数目及相关并发症的发生。2016年叶焕巧等[9]报道表明对比传统腹腔镜手术LESS术治疗妇科良性疾病更具优势，其术式为安全可行的。

2017年至今是LESS手术在妇科疾病中应用迅猛发展的阶段，大批中青年医师通过正规单孔腹腔镜学习班进行培训，因其具有良好的传统腹腔镜手术的基础，采取LESS手术治疗妇科疾病的数量和病种迅速增加，目前主要集中在妇科良性疾病治疗中。2018年肖术芹等[10]研究表明LESS术在子宫肌瘤剔除术中的应用是安全可行的，且其对围手术期相关指标进行统计，证明其除手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。近年来相关专家[11]在全国范围内积极开展培训及相关推广，极大推动了LESS术在我国的发展。

LESS手術有微创性、安全性、美容性等诸多优势，但是由于单孔腹腔镜手术，需特殊器械，费用高，导致其无法在基层医院推广。针对这一情况，结合基层医院的现状，采用有限的器械及材料，自制改良简易的单孔腹腔镜设备，完成妇科手术应运而生。其优点为安装简便迅速，密闭性好，成本价格极低约20元左右，操作灵活，同时缩小了切口长度，达到了更加美观效果，具有良好的普及及应用价值，使得单孔腹腔镜技术能在基层医院推广。

2  基层医院应用单孔腹腔镜的现状及解决方式

国内各基层医院的医疗技术水平和医疗器械设备及患者的消费水平各不相同，但人们对美的追求却是相同的。真正的单孔腹腔镜商品化的这类通道装置都是进口的，一次性使用价格高达5 000～8 000元，这在很大程度上限制了单孔腹腔镜技术在国内基层医院的普及推广[12-13]。因此该文旨在探讨自制简易单孔腹腔镜在基层医院开展的研究现状。

2014年陈继明等[14]病例报道其收治1例考虑左侧畸胎瘤患者，术前肿瘤标志物指标无明显异常，妇科指检提示左侧附件区可触及一肿物，大小约5～6 cm，活动度良好，无明显压痛，术前查无手术禁忌，由于其院未引进由Olympus生产的3通道port套管，遂使用3个常规trocar在脐部行穿刺模拟了LESS手术的工作通道，顺利地完成了患侧附件切除术，患者术后恢复良好，既达到了治疗效果，也达到了LESS的美容效果。继此报道后，自制简易单孔腹腔镜设备在基层医院得到进一步的开展，2017年高红艳等[15]同样使用自制简易单孔腹腔镜设备完成了1例因“异常子宫出血”行全子宫+双侧输卵管切除术。手术过程顺利，无中转开腹，术中出血约100 mL，术后无并发症发生，脐部瘢痕隐蔽。结合先前研究报道，对比该次病例报道，其不同点在于此前研究报道脐部3个trocar几乎处于同一直线位置，而该病例报道3个trocar为前后错开排列，且用手套或纱布垫相对固定位置，相对避免了镜头与操作器械相互干扰。

自制简易单孔腹腔镜设备形式是多样的，2018年李斌[16]报道选取58例患者随机分为实验组与对照组，实验组采取自制简易单孔腹腔镜进行手术操作，其用鼻导管与手套相结合至于脐部切口内，再将3个trocar的头端分别至于小指、中指与拇指的远端，无名指固定输液管连接吸引器用来排气。对照组采用常规多孔腹腔镜手术，其研究结果证明自制简易单孔腹腔镜在妇科手术中可取得良好效果，可在基层医院中广泛推广。与此同时，潘安安等[17]在其文章中指明改良式经脐单孔腹腔镜手术与常规多孔腹腔镜手术的安全性及可行性是相同的，且不增加患者的手术费用，但改良式经脐单孔腹腔镜手术能明显减低患者的术后疼痛，缩短患者肠道功能恢复时间。

2019年史健[18]发表了简易单孔腹腔镜在妇科手术中的应用，其实验组（自制组）与对照组（常规多孔腹腔镜组）客观指标的比较更加全面，其中包括两组患者的手术时间、术中出血量、患者术后的排气时间、患者的术后住院时间、术后应用镇痛药物的合计率、手术并发症。其研究结果表明实验组的手术时间大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组的手术并发症低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），实验组的术后排气时间、患者的术后住院时间同对照组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其研究表明应用简易单孔腹腔镜可获得较好的手术效果。

综上所述，研究可以发现手术医师需注意：无论采用何种手术方式，手术的目标和原则是不变的。手术是否能够在单孔腹腔镜下完成，既取决于医师的能力和技巧， 也需要有合适的器械和光源设备。手术医师需要充分评估患者的病情、自身的能力和技巧，以及是否有得力的器械，以便选择最适合的手术方式。

该院在此前研究的基础上也做了自制简易单孔腹腔镜手术的相关研究，随机选择80例盆腔肿物患者，年龄<35岁，有微创需求，辅助检查考虑良性肿瘤可能，有手术指征无手术禁忌。随机分为常规腹腔镜组（A组），自制改良简易的单孔腹腔镜组（B组），由专人进行操作并观察。研究发现用橡胶手套自制单孔通道，安装简便迅速，密闭性极佳，器械于其内操作灵活，同时缩小了切口长度，达到了美观效果，而其成本价格可以忽略不计，具有良好的普及应用价值。

3  展望

随着医疗技术的迅猛发展，从传统开腹手术到腹腔镜手术及单孔腹腔镜手术已逐渐成为妇科良性疾病的主要手术方式[19]。近年来LESS手术一度成为研究热点[20]，其比传统腹腔镜手术更加微创，因脐部的天然皱褶，在一定程度上实现了“无瘢痕手术”，能满足患者实现美容效果的愿望[21-22]。但LESS手术也有一定弊端，与传统多孔腹腔镜相比，其存在手术视野受限，操作器械相互干扰[23]，并且单孔通道属于新型医疗技术，目前还存在数量少、成本高等问题，因此很多患者对于LESS手术望尘却步，尤其对于基层医院，费用问题更加突出。

该文对我国基层医院使用自制简易单孔腹腔镜行妇科良性肿瘤手术进行了详细阐述，术后不但能达到LESS手术美容的效果，且能够结合基层医院的现状很大程度地降低手术成本，发挥其安装简便迅速，密闭性好，成本价格极低，操作灵活，切口小，更加美观等优点，具有良好的普及及应用价值，可在基层医院中推广，大部分患者能够接受，从根本上提高了患者的满意度。

为了能顺利开展LESS手术，该院妇科参考国内相关文献，结合该院的现状，尝试使用橡胶手套自制单孔通道，完成了数例经脐单孔腹腔镜下妇科良性肿瘤手术，效果理想。

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（收稿日期：2020-04-12）