改良坐位五禽戏在重症机械通气病人中的应用

董文栋，曹 勍，岳 燕，杨 人，肖国锦，刘 婧

（1.成都中医药大学附属医院，四川610072；2.四川省医学科学院 四川省人民医院）

机械通气是重症医学科（intensive care unit，ICU）常用抢救重症病人的治疗手段之一，但幸存病人常面临长期生理和心理并发症的困扰[1⁃2]。其中ICU 获得性谵妄是较常见的并发症之一，发生率为60%～80%，是一种以注意缺损、思维混乱、意识模糊、精神状态波动为表现的急性认知障碍综合征[3]。改良坐位五禽戏是基于ICU 机械通气病人的特殊性，结合传统五禽戏中医理论基础和虎、鹿、熊、猿、鸟的运动和生理特点，总结出适宜于机械通气病人二级、三级、四级早期活动的中医特色功法方案。既往研究表明,五禽戏对人体心血管、免疫、肌肉、骨骼等方面都有显著保健功效，能改善部分心血管功能指标及肺功能，有助于提高对疾病的抗御能力[4⁃10]。但干预对象多为全身可自主活动的病人，适用对象相对局限[11]。因此，本研究拟在传统五禽戏的基础上，采用改良坐位五禽戏应用于ICU 机械通气病人，针对呼吸肌、肺部功能及情志进行锻炼调整，降低机械通气病人谵妄发生率及有关并发症，为其快速康复提供科学、可操作方案。

1 对象与方法

1.1 对象 采取便利抽样法，经医院伦理委员会批准，选择2018 年6 月—12 月在我院ICU 住院的机械通气病人120 例为研究对象。纳入标准:①年龄≥18 岁；②机械通气≥24 h；③病人或家属同意本研究，并签署同意书；④意识清楚，具有配合行为；⑤心肺功能稳定，能配合研究。排除标准：①迅速进展性神经肌肉疾病；②治疗不积极，预期不能完成临床观察者；③急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）>30 分，预期48 h 内病人可能死亡者；④已纳入其他临床试验；⑤妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组各60 例。对照组中男25 例，女35 例，年龄30～88（64.32±12.45）岁，CapriniⅡ量表评分为1～3分；观察组中男20例，女40例，年龄28～89（70.48±16.34）岁，CapriniⅡ量表评分为1～4 分。两组病人性别、年龄、深静脉血栓（DVT）危险因素评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 在ICU 机械通气病人常规护理的基础上采取以下护理措施：①病人入科时即全面搜集病人相关资料，详细介绍ICU 的环境和机械通气的相关注意事项等。②在病情允许时，护士鼓励并积极支持病人主动活动，采用积极和鼓励性语言增强病人的信心。③常规用药、饮食、运动指导和护理等，如严密观察病人的生命体征；环形按摩腹部，保持大便通畅；鼓励病人早期活动；并教会卧床病人进行肢体主动和被动功能锻炼的方法等。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 改良坐位五禽戏训练方案 成立包括我院ICU 医护人员、五禽戏专业功法人员、康复师和成都中医药大学中医学院教授为主体的改良方案小组，依据ICU 病人的临床特点，将传统体育保健功法五禽戏进行改编，形成一套适合ICU 机械通气病人的“改良坐位五禽戏”，包括虎戏、鹿戏、熊戏、猿戏和鸟戏共五戏十式。

1.2.2.2 训练方案的培训及质量控制 由训练方案构建团队成员对科室拟开展干预的实施者进行统一同质化培训，采取集中授课的方式，辅助录制标准操作视频、印发统一标准化的宣教册，规范与机械通气病人进行沟通的语言，普及ICU 机械通气病人相关心理学知识。为保证干预实施质量，干预实施者要求具有3 年以上ICU 护理工作经验、具备良好的沟通能力。建立干预反馈机制，干预实施者需及时、准确记录病人的有关观察指标及数据，同时借助微信、电话、邮件等多种形式及时沟通反馈在实施过程中遇到的问题，以实现训练质量的同质化、实时化把控。

1.2.2.3 训练方案的实施 ①病人可以进行活动的标准：神经系统指标为病人对声音刺激有反应[镇静程度评估表（RASS)>−3 分］，昏迷病人不能进行早期活动（RASS 评分为−4 分或−5 分）；呼吸系统指标为吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<0.6，呼气末正压（PEEP）<10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。循环系统指标为至少2 h 内血管活性药物未加量；未发生急性心肌缺血，未发生心律失常，不需要使用抗心律失常药物；不需要限制活动（体外膜肺氧合、开腹治疗、颅内监测/引流、股动脉置管）；不需要制动（不稳定性骨折）。②在基础治疗的基础上给予改良坐位五禽戏：依据ICU 机械通气病人改良坐式五禽戏标准化流程图，分别于09:00虎戏，每组6 次，做3 组；11:00 猿戏，每组6 次，做3 组；13:00 熊戏，每组6 次，做3 组；15:00 鸟戏，每组6 次，做3组；19:00鹿戏，每组6次，做3组。③中止活动的情况：平均动脉压下降，且病人出现症状；心率<50/min，或>130/min，且持续5 min；呼吸频率<5/min，或>40/min，且持续5 min；收缩压>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,且持续5 min；氧饱和度<88%，且持续5 min；明显的人机不同步；新的心律失常；摔倒；拔除气管导管。

1.3 评价指标 主要包含住院期间的谵妄发生率、机械通气时间和病人满意度。其中谵妄的诊断标准依据ICU 意识模糊评估法(CAM⁃ICU)对病人意识状态进行评估[12]；机械通气时间计算自机械通气开始到撤掉呼吸机为止；病人满意度采用自制满意度问卷于呼吸机撤机后2 d 评估，满意度=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。CAM⁃ICU 包括：①意识状态急性改变或波动；②注意力障碍；③意识水平改变；④思维混乱。特征①②③同时存在或特征①②④同时存在判断为谵妄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，无序计数资料采用χ2检验，有序计数资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人谵妄发生率和机械通气时间比较(见表1)

表1 两组病人谵妄发生率和机械通气时间比较

2.2 两组病人满意度比较（见表2）

表2 两组病人满意度比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 改良坐位五禽戏可有效降低ICU 谵妄发生率当前，随着医学的不断进步，重症护理的不断发展，ICU 病人存活比例不断上升[13]。但伴随而来的挑战也越来越多，ICU 谵妄作为机械通气病人的高发并发症，在延长病人住院时长及机械通气时间的同时，还会影响病人出院后的日常生活能力，严重影响病人生存质量，增加病人出院后6 个月的病死率[14⁃16]。有关研究表明，早期活动可有效降低ICU 谵妄的发生率，并已有报道传统功法坐式八段锦在ICU 气管插管病人中取得了良好的临床效果[17⁃19]。改良坐位五禽戏针对呼吸肌、肺部功能及情志进行锻炼调整，从肢体、呼吸、意念三方面调身、调息、调心来疏经通络，调整脏腑，调和人体各部气血，使人体阴平阳秘，精神乃治，达到干预谵妄发生的目的。本研究结果显示，对照组和观察组的谵妄发生例数分别为16 例和6 例，其发生率分别为26.67%和10.00%，观察组ICU 谵妄发生率明显低于对照组（P<0.05）。说明改良坐位五禽戏对干预ICU谵妄的发生有较好效果，可有效降低ICU 谵妄率。

3.2 改良坐位五禽戏可缩短机械通气时间，有助于“平调五脏” 机械通气病人因较长时间使用呼吸机，导致机体被动体位，从而容易出现呼吸机相关性肺炎（VAP）、气道损伤、呼吸机依赖和呼吸机失用性肌萎缩等有关并发症，延长机械通气时间，严重者导致病人出院后部分功能损伤和肌无力，一定程度上影响病人生存质量[20⁃22]。机械通气病人心肺功能较差，循环系统及呼吸系统需逐步恢复，既往研究表明了ICU 机械通气病人早期活动的安全性及可行性，改良坐位五禽戏通过对传统五禽戏一些强度较大的动作进行弱化，达到小强度有氧运动的目的，适宜于ICU 机械通气病人早期锻炼[23⁃25]。本研究结果显示，观察组机械通气时间为（5.91±2.13）d，对照组机械通气时间为（8.69±4.05）d，观察组机械通气时间明显低于对照组（P<0.05）。说明改良坐位五禽戏作为辅助康复治疗手段，早期干预ICU 机械通气病人，可达到早期呼吸肌锻炼的目的，促进血液循环，恢复呼吸肌肌力，有效缩短机械通气时间。且有研究表明，重症病人常常合并多器官功能损伤，出现“五脏失调”的中医证候[26⁃27]。“五脏失调”是中医理论对ICU 机械通气各类并发症及不良结局的良好诠释，五禽戏以五禽（虎、鹿、熊、猿、鸟）应五脏（心、肝、脾、肺、肾），可“平调五脏”[28⁃29]。

3.3 改良坐位五禽戏可提高病人满意度 改良坐位五禽戏继承了传统五禽戏的健身原理，但对一些难度较大的动作进行简化和改良，使之更适宜于ICU 机械通气病人的日常训练。此改编功法简单易学，可降低ICU 机械通气病人谵妄发生率，缩短机械通气时间。改良坐位五禽戏通过提高病人自身主动锻炼能力，增强病人治愈信心[30⁃31]。本研究结果显示，观察组病人满意度为98.34%，对照组满意度为91.66%，观察组满意度明显高于对照组（P<0.05）。说明通过实施改良坐位五禽戏在ICU 机械通气病人中取得较好应用效果，能有效提高病人满意度。