基于医养结合的农村养老服务质量评价
——以青岛市为例

徐 倩，尹欣欣

（1.青岛科技大学经济与管理学院,山东266061；2.青岛科技大学）

农村人口养老服务是重大的社会和民生问题。随着高龄老年人比例不断增高,农村青壮年劳动力进城务工，家庭养老功能弱化,空巢与独居，特别是失能、失智老年人增多等特征逐渐显现[1]。农村老年人多且没有退休金、患病多且子女照顾不到等已成为当前农村面临的严峻的现实情况[2]。为破解“农村老龄化”情境下的养老和医疗问题，2017 年国务院印发《“十三五”国家老龄化事业发展和养老体系建设规划的通知》，明确指出完善医养结合机制，支持养老机构开展医疗服务，并突出强调了加强农村养老服务，即医养结合养老服务的发展成为解决农村老龄问题的重要举措[3]。因此，推动农村医养结合养老服务的发展，对于促进农村稳定发展、实现乡村振兴战略、提升农民幸福感、提高农村养老服务质量具有重要的现实意义。国家医养结合政策推行以来，政策体系、服务能力逐渐完善、提升，但仍存在一定弊端。《关于深入推进医养结合发展的若干意见》指出，当前医疗卫生与养老服务衔接、医养结合服务质量、相关支持政策措施等方面需进一步改进，尤其是农村，因经济较落后、医疗条件差及长期护理保险、农村医疗保险等体系制度不完善，与城市相比，医养结合服务质量问题更为突出。因此，本研究通过对农村医养结合养老服务质量的评价，可更有效地改进农村医养结合养老服务质量问题，切实提高老年人满意度，增强老年人获得感。本研究根据农村医养结合养老服务的特性，借助Servqual 模型，从有形性、可靠性、移情性、经济性及实效性5 个维度建立服务质量评价指标体系，以青岛市农村医养结合为例，通过层次分析法与模糊综合评价法，对农村医养结合养老服务质量进行实证测评，探索目前我国农村医养结合养老服务发展中存在的障碍，并给出相应的对策建议，促使农村养老服务与医疗服务全面、深度融合，为我国广大农村老年人提供更高质量的医养结合养老服务。

1 对象与方法

1.1 对象 在青岛市选取农村人口较多的即墨区、莱西市、胶州市等6 个区市，采用随机抽样、分层抽样和整群抽样相结合的方法，每个区市抽取3 所农村医养结合养老服务机构，每个机构抽取20 名入住老年人，共抽取360 人作为调查对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②具有理解、表达能力者。剔除标准：①意识、语言等功能障碍者；②不愿意配合访谈调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 层次分析法

1.2.1.1 指标体系的构建 基于我国医养结合养老应包括的生活照料、医疗护理、文化娱乐、精神慰藉四大服务功能，在汇总分析国内农村医养结合养老服务相关文献，结合国内外医养结合先进发展经验，参考专家评估意见，借助Servqual 模型[4]，从有形性、可靠性、移情性、经济性以及实效性5 个维度构建农村医养结合服务质量评价指标体系，最终包括5 个一级指标、20 个二级指标。

1.2.1.2 指标权重赋予及一致性检验 首先利用层次分析法[5]，由专家根据比例标度表指出各项指标的重要性程度，以一级指标为例计算，得到其判断矩阵，通过判断矩阵利用公式求出各指标权重，一致性检验λmax=5.327，CR=0.073<0.1,满足一致性检验，见表1，同理可得到其他二级指标权重。以一级指标为例，权重计算过程如下：

表1 一级指标判断矩阵及权重

表2 农村医养结合养老服务质量评价指标体系及权重

1.2.2 模糊综合评价法

1.2.2.1 建立因素集 准则层因素集：U=｛U1,U2,U3,U4,U5｝，其 中U 为 服 务 质 量 因 素 集 合：U1为 有 形性，U2为可靠性，U3为移情性，U4为经济性，U5为实效性。指标层因素集：U1=｛U11,U12,U13,U14｝,其中U11为衣物清洗效果，U12为提供的饭菜质量，U13为居住环境设施条件，U14为出行便捷度。依据同样方法建立其他准则层因素集。

1.2.2.2 建立评语集 将评价对象的评价结果作为元素建立评语集，本研究设置评语集等级数为5，具体形式为：V=｛V1,V2,V3,V4,V5｝，集合内元素分别代表非常满意、较满意、一般、不太满意、不满意。

1.2.2.3 模糊综合评价 根据调查结果数据建立模糊评价关系矩阵，计算得出评价结果。

1.3 调查方法 根据农村医养结合养老服务质量评价指标体系，设计调查问卷对老年人展开线上微信、线下访谈式调查，考虑到老年人文化程度低、年龄大的特点，在完成填表过程中均有专人提供帮助。服务质量评价采用Likert 5 级评分，5 分、4 分、3 分、2 分、1 分分别表示非常满意、较满意、一般、不太满意、不满意，本次调查共发放问卷360 份，回收问卷351 份，回收率为97.5%，剔除不合格问卷16 份，有效问卷335 份，有效回收率为93.1%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件统计整理调研数据，进行描述性统计及可靠性分析。通过预调查数据结果对问卷信度和效度进行检验，得出Cronbach′s α系数为0.879>0.8，证明调查量表具有较高的内在一致性，进行内容分析的可靠度较高，所以拟定的指标体系能较科学地评价农村医养结合养老服务的质量。

2 结果

2.1 老年人基本情况 被访养老机构的入住老年人中女性占60.2%，男性占39.8%；<70 岁的老年人占15.4%，70～79 岁占45.3%，≥80 岁占39.3%；轻度、中度、重度失能老年人分别占83.2%、10.5%、6.3%；入住医养结合养老机构前，独居占46.2%，空巢占23.4%，失独占22.3%，其他占8.1%。

2.2 老年人服务质量评价（见表3）

表3 农村医养结合养老服务质量评价结果

2.3 模糊综合评价结果

2.3.1 一级模糊综合评价 有形性指标层模糊综合评价：根据调查结果表中数据建立模糊评价关系矩阵。

有形性的指标权重向量为：A1=(0.118,0.564,0.263,0.055)，B1=A1×R1= (0.108, 0.381, 0.319, 0.128,0.065)。同理计算得出其他准则层指标模糊综合评价结 果 为：B2= (0.092, 0.107, 0.126, 0.529, 0.147)，B3=(0.093,0.140,0.437,0.195,0.136)，B4=(0.080,0.050,0.524,0.238,0.108)，B5=(0.216,0.171,0.383,0.175,0.055)。

2.3.2 二级模糊综合评价 根据一级指标数据建立模糊评价关系矩阵。

一级指标的权重向量为A=(0.393,0.151,0.092,0.316,0.048)，计算得综合评价值：B=A×R=(0.100,0.203,0.368,0.232,0.097)，各级指标模糊综合评价结果见表4。

表4 各级指标模糊综合评价结果

3 讨论

3.1 有形性指标 本研究结果显示，有形性指标满意度评价结果为(0.108,0.381,0.319,0.128,0.065)，最高值为0.381，对应维度为较满意，可得出农村老年人对生活照料服务较为满意，对基本的生活需求衣、食、住、行方面比较满足。生活照料在多数养老机构中是基础服务项目，多年来一直根据老年人的需求不断提升其照料水平，以老年人为中心的服务宗旨使得服务更加优质、全面，当前农村医养结合服务机构多数是在原养老机构的基础上建立，保留了原有生活照料服务标准，因此，老年人较为满意。

3.2 可靠性指标 本研究结果显示，可靠性指标满意度评价结果为(0.092,0.107,0.126,0.529,0.147)，最高值为0.529，对应维度为不太满意，说明农村老年人对医疗护理服务不太满意。可能是因为：①农村医护人员专业素质低，且缺乏正规培训，专业水平达不到标准；②医疗设施、药品、服务项目不完善，诊疗规程不规范[6]，基于分级诊疗和农村经济落后的现状，农村医疗设施匮乏、服务标准规范不足，导致医养结合养老服务机构医疗水平低[7⁃8]。

3.3 移情性指标 本研究结果显示，移情性指标满意度评价结果为(0.093,0.140,0.437,0.195,0.136)，最高值为0.437，对应维度为一般，表明农村老年人对精神文娱服务满意度一般。可能是因为：①针对老年人提供个性化服务不够，个别老年人喜欢安静、独居或者注重隐私，需根据老年人性格特点提供服务；②心理辅导不足，集中表现为农村多数空巢、独居老年人心理孤独，缺乏慰藉，子女在外务工造成心理上的孤寂[9]。

3.4 经济性指标 本研究结果显示，经济性指标满意度评价结果为(0.080,0.050,0.524,0.238,0.108)，最高值为0.524，对应维度为一般，可见农村老年人对经济适用性满意度为一般。可能是因为：①政府补贴老年人费用过低，山东农村老年人补贴根据年龄标准划分每人每个月50～100 元；②服务费用价格偏高，青岛市农村医养结合养老服务机构收费区间在1 200～2 000元，农村老年人收入微薄，购买力低，所以对费用价格不满意；③对个人及家属造成经济压力，由于老年人个人承担能力有限，对家属也增加了一定的经济压力[10]。3.5 实效性指标 本研究结果显示，实效性指标满意度评价结果为(0.216,0.171,0.383,0.175,0.055)，最高值为0.383，对应维度为一般，可得出农村老年人对服务价值的评价为一般。可能是因为：①享受医疗服务不够，农村医养结合养老服务机构对于老年人身体素质的提高没有较大助益，可能源于机构自身医疗情况的限制；②精神慰藉不满意，农村老年人在接受服务过程中精神上的孤寂并没有得到缓解，原因在于机构对此项服务的重视不足。从服务价值的评价上看出老年人对服务质量不太认可，实效性不高，反映出机构管理、服务本质上的质量问题[11]。

4 对策

4.1 改善医疗设施条件，深化医疗养老融合 一是对县、乡两级医疗卫生机构进行改造升级，完善农村三级医疗机构的服务标准化建设，优化医疗设施，规范诊疗规程，保障药品配备，健全服务项目，确保基本设施与服务标准的匹配，此外，农村地区在新设机构时，可考虑村卫生室和幸福院、乡镇卫生院和敬老院临近建设，方便整合养老和医疗资源；二是促进医养签约合作，基于就近便捷的原则，鼓励农村养老机构与专业化水平较高的医疗机构签约合作，制定医养签约合作服务标准，明确双方合作的形式及所需承担的责任和义务，全面推进医疗和养老的融合[12⁃13]。

4.2 加强农村医护人才队伍建设，推进医疗服务专业化 一是开展技能培训，提高医护人员专业技能水平，针对医疗服务功能的不同，分类别对专业技术人员和服务人员进行专业技能知识、安全常识培训，增加对专业性服务项目的指导[14]；二是鼓励引导普通高校、职业院校增设相关专业和课程，加强护理、康复等专业稀缺人才的培养，以期获得专业性长远发展人才[15]；三是国家对高学历医护专业人才实施下乡扶持优惠政策，引导人才进农村，同时鼓励医疗人才开展志愿服务，支援农村医养结合养老服务事业的发展[16]。

4.3 注重老年人心理疏导，倡导情感式护理服务 一是注重老年人心理保护，服务机构应安排人员为老年人提供心理咨询服务，对存在心理问题的老年人进一步加强疏导，给予老年人精神上的慰藉，保证老年人在生活中心情愉快，同时针对老年人性格提供个性化服务，让老年人切实感受到自己受到重视；二是多与老年人聊天谈心，尤其是空巢、丧偶老年人，心理较为脆弱，护理人员在服务时应主动、热情、微笑，维护老年人自尊，让老年人感受到真情，多陪伴老年人，给予老年人情感上的交流，纾解老年人病痛的折磨和心理上的孤单。

4.4 政府兜底精准扶贫，鼓励社会力量参与 一是加大财政投入，基于乡村振兴和脱贫攻坚大发展背景下，努力提升农民经济收入，完善各项补贴制度[17]，加强精准扶贫，保证高龄、失能、残疾老年人享受到政策的优惠，实现贫困、特困老年人集中供养，改善农村养老服务基础设施建设，升级优化床位；二是在政府投入支持的基础上，可将社会福利事业的公益金用于支持开展农村医养结合服务，同时呼吁多方社会资本积极为农村养老慈善事业做贡献，支持农村医养结合养老服务建设，改造提升农村医养结合养老服务机构设施[18]。

4.5 加强服务运行监管，完善服务质量评价 一是加强政府监管，发挥政府引导作用，协同民政、卫生等相关部门合作，加大对农村医养结合服务质量的检查考核力度，督促养老机构提升管理水平，做好服务工作；二是加强对农村医养结合养老服务的质量评价，建立农村养老服务第三方评估中心，明确医养结合养老机构服务标准，从养老服务功能出发，构建科学合理的绩效评价指标体系，通过对农村医养结合养老服务机构的综合评价，提高农村医养结合养老服务的运行质量[19]。

5 小结

农村医养结合养老服务整体满意度一般，不满意的主要因素在于医疗条件不足、医护人员专业素质低、心理辅导欠缺、经济费用负担重、服务价值不高等，对策主要是提升医疗服务水平，提高医护人员专业素质，注重老年人精神慰藉，加大财政投入，加强政府监管，旨在从农村老年人的实际需求出发，制定切实可行的医养结合养老服务标准和方案，从根本上提升服务质量，有效缓解我国人口老龄化带来的压力，加速农村医疗与养老的全面融合。