贵州省383例HIV/HCV共感染者HCV基因分型及临床特征

王 梅， 熊华刚， 杨智刚， 龙 海， 王 艺， 谭 丽

贵阳市公共卫生救治中心 a.肝病科； b.艾滋病科； c.检验科， 贵阳 550004

HIV和HCV具有相似的传播途径，均可通过血液(包括输血和输血制品)、性接触(包括同性或异性接触)、母婴垂直及静脉药瘾等途径传播。世界流行病学调查数据表明，HIV感染者合并HCV感染的现象普遍，世界卫生组织报告指出HCV感染是HIV感染者除结核、HBV外最常见的合并感染，是影响HIV感染者生存的主要威胁之一[1]。HIV合并感染会对丙型肝炎的自然病程产生不利影响，加速肝纤维化和肝硬化进展。HCV感染则可能促进HIV病程，而HCV各基因型对HIV进展的影响程度尚存在分歧[2-4]。本研究以单纯HIV感染者为对照，分析贵州省383例HIV/HCV共感染者HCV基因型分布特征，并探讨共感染对HIV病毒载量、CD4+和PLT计数的影响，为HIV合并HCV感染的个体化诊疗及疾病预后提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年3月-2019年12月贵阳市公共卫生救治中心门诊及住院的经中心实验室及贵阳市疾控中心初筛及确认阳性的HIV感染者4664例，其中HCV RNA>500 IU/ml(即HIV/HCV共感染)者共383例，男282例，女101例，平均(40.87±9.03)岁。以1068例HIV感染者(排除合并HBV、自身免疫性肝炎、EB病毒感染、酒精或药物性肝炎、脓毒症等)为对照组，男812例，女256例，平均(41.12±16.08)岁。HCV感染诊断根据《丙型肝炎防治指南(2019版)》[5]，HIV 感染诊断参照《中国艾滋病诊疗指南(2018 版)》[6]。

1.2 血清标本收集 抽静脉血3 ml，离心后取血清1.0 ml用1.5 ml Eppendor离心管分装，-80 ℃保存标本，采样同时采集临床资料。

1.3 实验室检查

1.3.1 HCV 抗体检测 采用上海科华生物技术有限公司生产的 HCV 抗体诊断试剂盒(酶联免疫法)进行检测。

1.3.2 HCV RNA病毒载量 采用实时荧光定量PCR(RQ-PCR)法，仪器为Roche Cobas z480荧光定量PCR仪，试剂为上海科华股份有限公司生产的HCV核酸定量检测试剂盒。

1.3.3 HCV基因型检测 将已确定HCV RNA>500 IU/ml的标本，通过逆转录巢式PCR扩增C基因的羧基端至E1基因的氨基端、长度为474 bp的片段,测定其核苷酸序列,与GenBank中已知的HCV序列进行系谱分析,确定HCV基因型及亚型[7]。

1.3.4 HIV病毒载量 采用RQ-PCR法，用美国Roche全自动核酸分离纯化系统和HIV(Ⅰ型)核酸提取试剂盒，提取病毒RNA并测定HIV病毒载量。

1.3.5 CD4+T淋巴细胞计数 用美国贝克曼库尔特公司CD45/CD4/CD8/CD3检测试剂，取外周抗凝血标本进行CD3/CD8/CD4三色荧光抗体标记后，用 FACS Calibur流式细胞仪，仪器测试前按操作规程进行调校和室内质控物监测，以标准微球调整仪器控制变异系数2%以内。

1.3.6 PLT计数 采用日本希森美康XNB4血球分析仪及Sysmex血细胞分析专用试剂检测。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由贵阳市公共卫生救治中心伦理委员会审批(批号：202004)。 患者均知情同意。

2 结果

2.1 HIV/HCV共感染者临床资料 383例HIV/HCV共感染者依据HCV感染临床分期，慢性丙型肝炎(CHC)297例(77.55%)，肝硬化(LC)代偿期65例(16.97%)，终末期肝病包括肝硬化失代偿期、肝衰竭、原发性肝癌21例(5.48%)。感染途径中静脉药瘾278例(72.58%)，性接触95例(24.80%)，6例同时有静脉药物和性接触两种感染途径(1.57%)，单采血浆3例(0.78%)，母婴传播1例(0.26%)。 HIV RNA为8.58×104(1.84×104～5.35×105)拷贝/ml；HCV RNA为2.26×106(3.66×105～1.01×107)IU/ml；HCV抗体阳性351例(91.64%)；CD4+T淋巴细胞计数(223.88±175.02)个/μl；PLT计数(146.93±82.28)×109/L。民族分布上汉族333例(86.94%)，少数民族50例(13.05%)[包括布依族9例(2.35%)、侗族6例(1.57%)、苗族16例(4.18%)、水族3例(0.78%)、土家族12例(3.13%)、彝族2例(0.52%)、仡佬族1例(0.26%)、白族1例(0.26%)]。不同临床分期的患者性别、年龄、民族、感染方式、抗HCV阳性率及HCV RNA载量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 HIV感染者中HCV感染率及基因型分布 4664例HIV患者共检出HCV感染者383例(8.21%)，检测出4种HCV基因型(1型、2型、3型、6型)，8种基因亚型(1a、1b、2a、3a、3b、6a、6n、6xa)，其中6型占比最高，以6a型为主，少见亚型仅检出6n、6xa型；2型占比最少(表2)。

2.3 不同HCV基因型的HIV/HCV共感染者HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数、PLT计数的差异 不同HCV基因型患者的HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数及PLT计数的总体分布差异均有统计学意义(P值均<0.05)。进一步两两比较，3b型HIV RNA载量最高，1a型最低(P值均<0.05)；1a型CD4+T淋巴细胞计数较其他基因型高，3b型最低(P值均<0.05)；而3b型PLT计数也是最低(P<0.05)(表3)。

2.4 不同临床分期的HIV/HCV共感染者HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数、PLT计数的差异 不同临床分期的患者HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数及PLT计数的总体分布差异均有统计学意义(P值均<0.05)。进一步两两比较，LC代偿期HIV RNA载量最高，CHC最低(P<0.05)；终末期肝病患者的CD4+T淋巴细胞计数最低(P<0.05)；CHC患者的PLT计数最高(P<0.05)(表4)。

表1 不同临床分期的HIV/HCV共感染者临床特征比较[例(%)]

表2 HIV/HCV共感染者基因型和基因亚型构成比

表3 各HCV基因型HIV RNA、CD4+T淋巴细胞计数、PLT计数分析

2.5 HIV/HCV共感染者与单纯HIV感染者HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数、PLT计数的差异 HIV/HCV共感染者HIV RNA载量水平较单纯HIV感染者高，而CD4+、PLT计数则较单纯HIV感染者低(Z值分别为11.813、9.192、6.716，P值均<0.05)，差异有统计学意义(表5)。

3 讨论

HIV与HCV具有共同的传播途径，合并感染备受关注[8]。本研究显示2015年-2019年贵阳市公共卫生救治中心收治的4664例HIV感染者中HCV共感染率为8.21%。低于以往国外报道的约三分之一的HIV感染者合并HCV感染[9]。2016年的研究数据[10]显示，全球HIV合并HCV感染者近230万，其感染方式主要为静脉药瘾，占59%。而我国2010年-2011年的调查研究发现，33 861例HIV感染者中，有18.2%合并HCV感染[11]。但近期的研究数据[12-13]显示中国HIV感染者HCV总体流行率为25.5%～29.1%，其中静脉药瘾者与既往献血者合并HCV感染率最高，达到80%以上。本研究的结果明显低于这一水平，但高于武汉市的感染率[14]。本研究数据显示共感染者感染途径以静脉药瘾为主，性接触次之，并发现6例患者同时存在静脉药瘾和性接触2种感染途径。而不同临床分期的共感染者在性别、年龄、民族、感染方式、抗HCV阳性率及HCV RNA水平等方面均无明显差异。

HCV RNA具有高度异质性，其基因型的分布也具有明显的地域差异[15]。中国和许多东南亚国家以及西欧和澳大利亚的HCV基因型分布多样性较高[16]，我国主要流行的HCV基因型为1b型，其次为2型、3型，但地域差异大，南部地区3型和6型占比高，西南地区3型比例超过5%[5]，本省的HCV基因型分布也呈现多样性，其中主要流行株为3b、1b、6型，其次为3a型[7]。多数研究也显示HIV/HCV共感染者HCV基因型分布呈多样性，但主要流行株存在差异。塞尔维亚以3型和4型为主，静脉药瘾是感染的独立危险因素[17]。中国南方地区共感染者中基因3型，基因6型的比例较单纯HCV感染者的比例更高[18]。王译葵等[19]报道的德宏州以3b型为主要基因型。在本研究中，HIV/HCV共感染者的HCV基因型虽也呈多样性分布，但以6a型占比最高，其次是3b型，1b型及3a型相对较少，2a和非6a型较为少见。这与近期省内HCV基因型的总体分布存在一定的差异，但与广州地区的研究数据一致[20]。这种差异可能与共感染者的感染途径较为单一，多以静脉药瘾为主有关。

以往研究对于HIV/HCV共感染是否促进HIV疾病进展及肝病进展观点并不一致[21-23]。但近年来的研究显示：与单纯HCV感染相比，共感染者更易发生HCV感染慢性化，肝病进展更快，发展为肝纤维化、肝硬化或肝衰竭的比例和速度增加[24]，在CD4+T淋巴细胞计数低及HIV病毒载量高者中尤为突出[25]。Amold等[26]研究显示肝脏疾病是HIV/HCV共感染血友病患者的主要死因。本研究中也体现这一点，在HCV不同临床分期中HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞水平及PLT计数存在差异，LC代偿期及终末期肝病HIV RNA载量明显高于CHC；终末期肝病CD4+T淋巴细胞水平较CHC、LC代偿期都低；而PLT水平在LC代偿期与终末期肝病也是明显降低。这也证实HIV的免疫状态可明显影响HCV的自然病程和临床过程。其机制可能与HIV相关的免疫抑制、HIV相关的肠道免疫屏障破坏、微生物易位、肝Kuffer细胞耗竭、细胞因子失调及肝细胞凋亡增加有关[27]。

对美国退伍军人的研究中，HIV/HCV共感染者的病死率明显高于单纯HIV感染者[28]。HIV/HCV共感染会加速HIV的病情进展[3]。合并感染者CD4+T淋巴细胞计数下降更明显，HIV RNA水平、机会感染的发生及病死率更高[29-30]。Sengupta等[31]发现HCV颗粒上调激活HIV长末端重复序列和基因转录，从而诱导HIV活化并加速HIV病情进展。Clausen等[2]报道在HIV/HCV共感染者中，HCV的病毒载量、基因3型及IL-28BCC基因等是加速患者死亡的因素。也有学者[4]研究HCV基因1型比其他基因型更易引起HIV感染进展至艾滋病期。在本研究中，与单纯HIV感染者相比，HIV/HCV共感染者HIV RNA载量更高，CD4+T淋巴细胞及PLT计数更低。HCV 3b亚型者HIV RNA载量最高，1a型最低；CD4+T淋巴细胞计数以3b型最低；而PLT计数也是3b型最低。有研究表明，PLT减少与HIV的持续，HCV感染和肝硬化密切相关。随着病情进展，PLT降低可导致病情急剧加重，引起严重广泛的内脏出血而危及生命。本研究提示与其他基因型相比，3b型患者的免疫状况更差，疾病更为严重。李重熙等[32]报道3b型HIV/HCV共感染者直接抗病毒药物治疗后持续病毒学应答失败的风险是非3b型的8.9倍。因此，在治疗HCV前检测基因分型，结合HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数、PLT计数对患者病情评估、治疗方案的优选及制订个体化治疗方案有指导意义。

表4 不同临床分期患者的HIV RNA、CD4+T淋巴细胞计数、PLT计数分析

表5 HIV/HCV与单纯HIV感染者HIV RNA、CD4+T淋巴细胞计数、PLT计数分析

在两种病毒相互影响下，共感染者的病情更加复杂，治疗更为棘手。因此，在制订治疗方案前，全面了解共感染者各项指标，综合患者的HIV、HCV病毒载量、临床分期、机体的免疫状况等指标，确定治疗的优先级，并结合HCV基因分型，确定更为有利的抗HIV、抗HCV治疗方案，使患者最大限度获益，同时对疾病预后评判具有重要意义。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：王梅负责课题设计，资料分析，撰写论文；熊华刚参与修改论文；杨智刚、龙海、谭丽参与收集数据；王艺负责实验检测。