桃红四物汤联合安康信治疗初次全膝关节置换术后疼痛临床观察

张 智 李玉香 童培建

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是临床常见病，也是引起老年人膝关节活动障碍的主要原因[1]。全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)是目前最有效的膝关节重建方法之一，可缓解患者膝关节疼痛，矫正患膝畸形，提高患者生活质量[2]；但初次全膝置换术后患者会出现数天甚至数周的疼痛，并严重影响患者膝关节功能的恢复，甚至发展为难以控制的慢性疼痛[3]。目前临床上治疗初次全膝置换术后疼痛的方法主要有口服非甾体类抗炎药及中药活血化瘀、行气止痛，理疗、针灸等，但单一治疗效果不佳。临床上桃红四物汤联合安康信治疗初次全膝置换术后慢性疼痛，取得较好的疗效；今为进一步验证其临床疗效，选择单一口服安康信消炎镇痛作为对照组。现总结临床报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月—2020年1月在浙江省中医院骨伤科就诊的初次单侧全膝置换术后门诊患者60例，应用随机数字表法随机分为2组，每组30例。对照组1例门诊患者因未坚持按时服药而被剔除。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性。见表1。该试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准人工全膝关节置换术主要用于50岁以上类风关节炎或骨关节炎导致膝关节严重退变的，主要表现为：膝关节疼痛伴活动受限，有骨擦音、活动时有骨响声、膝内翻或膝外翻、晨僵等症状，膝关节X-Ray示：关节间隙变窄，关节力线改变，关节边缘有骨赘形成、甚至有囊样变等。术前予以常规阿尔治关节腔注射，安康信抗炎镇痛及针灸理疗等保守治疗无效患者要求手术治疗，行人工全膝关节置换术后疼痛难以缓解的患者。中医诊断标准：气滞血瘀型，肿胀、病程较短，痛处固定，疼痛伴活动受限，舌紫暗，脉沉或细涩。

1.3 纳入标准①符合临床诊断标准的单侧初次全膝关节置换术后疼痛及功能恢复的门诊患者；②符合中医诊断及分型为气滞血瘀证患者；③患者年龄在55～65岁，复查三大常规、肝肾功能、凝血类、胸部位X-Ray及心电图均无明显异常的患者。

1.4 排除标准①术膝周围皮肤存在活动性感染灶或者有全身感染迹象；②双下肢深静脉B超示：深静脉血栓形成，凝血功能异常患者；③全膝关节置换术后术膝再次翻修，膝关节周围有病理性骨折；④不能坚持治疗或不配合医生指示，中途出院或退出研究的患者。

1.5 剔除及脱落标准①治疗过程中出现不良反应及严重并发症的患者；②患者未完成观察周期，术后不配合康复师、中途退出或资料不全。

1.6 方法

1.6.1 治疗方法试验组门诊患者在常规治疗口服安康信(60 mg/次，每日1次，消炎镇痛)基础上口服桃红四物汤加味，所有汤药均为院内药剂师统一制备装袋，代煎二汁各200 ml，每日早晚各1次口服，治疗时间2周。桃红四物汤加味组成：桃仁9 g，红花9 g，赤芍12 g，当归尾15 g，川芎12 g，生地黄15 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，蒲公英30 g，牛膝15 g，甘草10 g。随证加减：气虚血瘀者加用黄芪30 g，丹参12 g，鸡血藤 10 g；腹胀便秘者加用大黄6 g，厚朴10 g，枳实10 g；头晕目眩者加用天麻10 g，巴戟天10 g；睡眠质量不佳者加用夜交藤10 g，合欢皮10 g及酸枣仁 10 g。对照组门诊患者口服安康信(60 mg/次，每日1次，消炎镇痛)。

1.6.2 观察指标①疼痛评分。评估所有门诊患者治疗前后进行功能锻炼时的疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)；使用一条长10 cm的游动标尺，标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛，能够忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受，影响睡眠；7～10分表示重度疼痛，疼痛无法忍受，严重影响睡眠。②患肢膝关节被动屈曲活动度(ROM)。记录门诊患者治疗前后的膝关节被动屈曲活动度(ROM)。

1.6.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。2组患者性别的比较采用χ2检验，年龄、病程、VAS评分及膝关节被动屈曲活动度(ROM)的组间比较均采用独立样本t检验，VAS评分及膝关节被动屈曲活动度(ROM)的组内比较均采用配对t检验，总体疗效的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者膝关节的疼痛VAS评分比较治疗前2组门诊患者的疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；治疗结束后2组患者的VAS评分均较治疗前降低，联合组的VAS评分低于对照组。见表2。

表2 2组患者膝关节的疼痛VAS评分比较 (例，

2.2 2组患者膝关节被动屈曲活动度比较治疗前2组门诊患者的患膝关节被动屈曲活动度(ROM)比较，差异无统计学意义；治疗结束后2组患者的ROM值均较治疗前升高，联合组的ROM值高于对照组。见表3。

表3 2组患者膝关节被动屈曲活动度比较 (例，

表4 2组患者总体疗效比较 (例)

3 讨论

人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段[4]。尽管全膝置换手术治疗膝关节疾病技术上已经非常成熟，但是术后仍有患者出现持续性的膝关节疼痛。据Kurtz等[5]对17个国家的统计，每年约110万人行全膝关节置换，且全膝关节置换人数以每年11%的速度递增。膝关节置换术后疼痛是一种急性伤害感受性疼痛，有关临床数据分析：全膝关节置换术后疼痛的原因较复杂，包括关节内因素，术中感染、软组组及骨损伤，关节外因素，医源性因素及早期功能锻炼不配合[6，7]。

目前冰敷是全膝关节置换术后膝关节疼痛及肿胀的主要非药物处理方法，可以有效减低局部炎症反应，收缩毛细血管[8,9]。但冰敷容易冻伤皮肤和引起深静脉血栓形成风险，不利于缓解膝关节置换术后慢性疼痛。口服或静脉使用镇痛药物是骨科用的镇痛方法，阿片类药物和非甾体抗炎药是其中使用最多的两类药物。阿片类药物通过与机体各部位阿片受体结合产生镇痛作用，其镇痛效果确切，适用于中、重度疼痛。但阿片类药物极易出现各种并发症及不良作用，包括恶心、呕吐、便秘、镇静、头晕，呼吸抑制、躯体依赖性、耐受性、免疫抑制、性功能障碍、抑郁、疲劳、睡眠障碍、泌尿减少和低血压等。蒋嘉等[10]研究报道：口服阿片类药对比静脉自控镇痛有着相同的镇痛效果及镇痛时间，不良反应相对较少。非甾体抗炎药(NSAIDs)主要通过竞争性抑制环氧化酶(COX)活性产生镇痛效果，适用于轻、中度疼痛。非选择性COX抑制剂存在影响血小板功能和消化道出血等不良作用，而选择性C0X-2抑制剂将此风险大大降低，但增加了心血管事件的发生率[11]。目前临床模型已经表明，NASIDS和选择性COX-2抑制剂可能会影响骨骼、肌腱、韧带的愈合[12，13]。温针灸是中医传统外治的一种，是针灸与艾灸的结合，起到协同增效的作用，可以有效缓解膝关节置换术后慢性疼痛[14]。有关文献阐述：温针灸可通过艾灸的温热作用改善局部血液循环，促进炎症物质的吸收，从而缓解局部疼痛及肿胀症状。温针灸的良好镇痛效果，也助于患者术后膝关节功能锻炼，增加股四头肌的协调性，改善膝关节功能[15]。

本研究中纳入的病例均出现膝关节疼痛、僵硬、关节肿胀等症状，中医诊断上属于“膝痹、骨痹”等范畴，治疗一般以活血化瘀、疏通经络、祛风除湿为原则。《诸病源候论·风痹候》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其状肌肉顽厚，或疼痛”。患者在手术创伤后，局部筋脉挫伤，气血运行阻滞不畅，不通则痛；患者年老体虚，肝脾血虚而致筋脉失养，故见患膝活动受限、肿痛[16]。桃红四物汤源自清朝吴谦所著的《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花组成。桃仁疏肝活血祛瘀、润肠通便；红花活血祛瘀，散瘀止痛；熟地黄甘温味厚，而质柔润，长于滋阴养血；当归补血养肝，和血散瘀；白芍养血柔肝和营，川芎活血行气、调畅气血。诸药合用，活血、理气、止痛、消肿之效著，对创伤早期的肿胀、瘀斑、疼痛有明显疗效。张琪等[17]将止痛中药机理归纳为以下6个方面：①提高痛阈；②抗炎作用；③改善体内微循环及血流变的作用；④对肌肉收缩的双向调节作用；⑤对中枢神经系统的调控作用；⑥对疼痛相关信号通路的调控机制。桃红四物汤也运用于胸腰椎压缩性骨折，具有改善微循环，消肿止痛的疗效[18]。也有学者分析桃红四物汤加味治疗胸腰椎压缩性骨折患者，具体机制可能与桃红四物汤加味能有效改善血液循环、促进骨形成和改善骨代谢有关[19]。中药、天然药已越来越凸显其药效良好、作用广泛、疗效温和持久、无成瘾性、不良反应少等优势，在疼痛治疗领域引起临床医师的重视。

本研究结果显示：桃红四物汤联合安康信可以有效减轻初次全膝关节置换术后慢性疼痛，并且可以改善患者膝关节被动屈曲活动度，总体疗效优于单一口服安康信消炎镇痛。随着镇痛理念的发展和镇痛方法的不断进步，中西医联合治疗模式将是临床医师研究全膝置换术后镇痛的主要方向。