脑膜血管瘤病合并过渡型脑膜瘤1例

李晓玲，龙联文，陈 婷，刘泽平，沈金辉

患者男性，15岁，入院前21天无明显诱因突发牙关紧闭、口吐白沫伴四肢抽搐，呈强直状态，持续数分钟后转为痉挛，伴口唇紫绀，后无法回忆发作情况，外院头颅MRI示左额部结节：神经节细胞瘤？少突胶质细胞瘤？给予口服“丙戊酸钠缓释片”治疗，并建议其手术治疗。期间抽搐反复，症状同前。否认家族癫痫及神经纤维瘤病史，一般状况良好。外院MRI示左额部颅骨内板下见一结节状异常信号，大小20 mm×18 mm，病灶与皮质呈等信号，T1WI呈稍低信号，T2WI及FLAIR呈稍高信号(图1)，病灶周围见不规则环形低信号，DWI呈稍高信号，边界清楚，增强扫描呈不均匀中度强化，呈高灌注，边缘低信号无强化，矢状位显示邻近脑膜增厚呈线状强化，病灶与邻近脑实质分界欠清。术中所见：左额叶肿瘤，大小3 cm×3 cm×2 cm，边界不清楚，质地较硬，血供一般，手术完整切除肿瘤。

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病理检查眼观：送检灰白色不整形组织一块，大小4 cm×2.5 cm×2 cm，切面灰白色，质软。镜检：低倍镜下可见软脑膜下细胞密度较高的蓝染区域，瘤细胞呈分叶状和束状排列，伴有漩涡状结构及砂粒体，可见两种细胞形态，呈典型的过渡型脑膜瘤特点(图2、3)。脑膜瘤下方皮质内血管显著增生(图4)，血管大小较一致，分布均匀，无充血、出血征象。部分区域伴血管周围梭形细胞增生，梭形细胞胞质丰富、嗜酸性，核呈圆形～卵圆形，染色质较细腻(图5)。无明显细胞异型性及核分裂象，部分区域伴不同程度的玻璃样变及钙化，局灶查见淋巴样细胞聚集。血管间残留变性神经元和胶质细胞增生。脑膜瘤区域与血管增生区域分界尚清，血管增生区域与脑实质边界不规则。免疫表型：脑膜瘤区域vimentin及EMA弥漫性阳性，血管及梭形细胞区域vimentin阳性(图6)，EMA阴性，血管内皮细胞CD34阳性。增生的胶质细胞GFAP阳性。Ki-67增殖指数在脑膜瘤区域约为5%，在血管及梭形细胞区域则<1%。

病理诊断：脑膜血管瘤病(meningioangiomatosis, MA)合并过渡型脑膜瘤(WHO Ⅰ级)。

讨论MA是发生于中枢神经系统的罕见良性病变，而MA合并脑膜瘤(meningioangiomatosis-associated meningioma, MA-M)更为罕见。1915年Bassoe和Nuzum在对患有Ⅱ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis 2, NF-2)的15岁男童尸体解剖分析中首次描述该病变，1937年Worster-Drought等[1]把该病变命名为MA。MA可分为两种类型：(1)与NF-2相关，约占25%；(2)散发型，儿童及青少年多见，约占75%，临床表现为难治性癫痫伴或不伴头痛[2]。现有文献报道MA绝大部分为散发型。MA可合并脑膜瘤、动静脉畸形、脑膨出、少突胶质细胞瘤、血管周细胞瘤及眼眶糜烂，其中以合并脑膜瘤最多见[3]。

2015年Zhang等[4]分析了174例散发型MA(14例来自单位，160例来自文献报道)，其中42例合并MA-M。单纯的MA好发于男性，MA-M更明显倾向发生于男性，提示MA-M发病可能与激素有关。MA-M患者平均年龄17岁，单纯的MA发病年龄稍长于MA-M，平均年龄20岁。MA好发部位是右侧大脑半球，最常见于额叶和颞叶，其他罕见部位包括第三脑室、大脑脚、胼胝体、三叉神经节、脑干、小脑等[3]。MA影像学无特异性表现，这也是术前影像诊断错误的原因。CT通常显示皮质软脑膜区高密度伴不同程度钙化。MRI病灶局限于大脑皮质，T1等或低信号；T2显示信号不均匀的皮质占位，周围有增强，可能与水肿及胶质增多有关；增强扫描可表现为无强化到明显强化。有文献报道MA重要的影像学特征是在MRI上表现为脑回状高信号[5]，本例未查见。MA-M与单纯的MA影像学上无明显区别[4]。

典型的MA病理学特征表现为皮质浅层小血管异常增生并分支向深处延伸，血管周围梭形细胞增生，一般不累及白质。血管可不同程度的玻璃样变及钙化。梭形细胞可呈脑膜上皮的一些形态，如漩涡状或巢状。细胞核圆形至长梭形，染色质细腻，胞质嗜酸性。病变内的神经元发生退变可形成神经元纤维缠结，胶质细胞反应性增生。梭形细胞主要表达vimentin，部分病例局部表达EMA，Ki-67增殖指数低。MA组织起源尚不明确。Perry等[6]的研究提示单纯MA为非肿瘤性，然而大多数MA-M中，MA成分是肿瘤性的，可能代表脑膜瘤扩散的血管周围扩张模式，而非潜在的错构瘤。Zhang等[4]对比单纯MA与MA-M的临床病理特征提出相同结论，因此MA-M需长期随访。

单纯的MA与MA-M完全切除后预后良好，术后一般不复发，多数癫痫症状得以控制。