复杂胫骨平台骨折患者延期内固定手术治疗对膝关节功能评分的影响

龚国星　易荷花　桂珣　茅义鹏　刘能昕　刘卫兵

【摘要】 目的：探討复杂胫骨平台骨折患者延期内固定手术治疗对膝关节功能评分的影响。方法：选择2018年4月-2019年4月本院收治的140例复杂胫骨平台骨折患者，将其随机分为对照组和观察组，每组70例。对照组给予根骨结节牵引治疗，观察组采用延期内固定手术治疗。比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及两组疼痛情况、膝关节评分、膝关节活动度。结果：观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，观察组疼痛评分低于对照组，膝关节功能评分、屈伸活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组肢体功能恢复的优良率为75.71%，高于对照组的60.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：复杂胫骨平台骨折患者延期内固定手术治疗能够缩短住院时间，减少术中出血量，缓解患者的疼痛程度，促进膝关节功能恢复，值得推广应用。

【关键词】 延期内固定 复杂胫骨平台骨折 疼痛程度 膝关节功能评分 肢体功能恢复

Effect of Delayed Fixation Surgery on the Score of Knee Joint Function in Patients with Complex Tibial Plateau Fractures/GONG Guoxing， YI Hehua， GUI Xun， MAO Yipeng， LIU Nengxin， LIU Weibing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-059

[Abstract] Objective： To explore the effect of delayed fixation surgery on knee function scores in patients with complex tibial plateau fractures. Method： A total of 140 patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were selected. They were randomly divided into control group and observation group， 70 cases in each group. The control group was given traction treatment of root bone nodules， the observation group was treated with delayed internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， fracture healing time， pain， knee joint score and knee joint range of motion of the two groups were compared. Result： The operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the operation， the pain score of the observation group was lower than that of the control group， and the knee joint function score and flexion and extension range of motion were higher than those of the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of limb function recovery in the observation group was 75.71%， higher than 60.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Delayed internal fixation for patients with complex tibial plateau fracture can shorten the length of hospital stay， reduce intraoperative blood loss， relieve the pain of patients， and promote the recovery of knee function， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Delayed internal fixation Complex tibial plateau fracture Degree of pain Knee joint function score Limb function recovery

First-authors address： Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.015

胫骨平台骨折是胫骨近端骨折的一种，不仅能够累及患者的膝关节面，影响患者膝关节活动范围，还对患者膝关节的力线、稳定性、活动性造成影响[1]。胫骨平台骨折占所有骨折的1%，占老年骨折的8%[2]。复杂胫骨平台骨折多是由高能量暴力损伤所致，以胫骨干骺端粉碎移位骨折，半月板损伤、血管神经损伤等为主要临床表現。保守治疗的效果不明显，会出现力线异常、关节僵硬、膝关节功能障碍等，理想的治疗方法是恢复关节面的平整，利用可靠的固定保持膝关节的稳定，修复损伤的软组织，且早期不进行负重功能锻炼[3-4]。临床上复杂胫骨平台骨折处理较为棘手，疗效不理想，故选择何种治疗方案一直是临床上争论的热点[5]。但是，复杂胫骨平台骨折患者延期内固定手术治疗对膝关节功能评分的影响研究较少[6]。因此，本研究以复杂胫骨平台骨折患者为研究对象，探讨复杂胫骨平台骨折患者延期内固定手术治疗对膝关节功能评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月-2019年4月本院收治的140例复杂胫骨平台骨折患者。纳入标准：（1）经医生诊断为胫骨平台骨折，经影像学检查已证实为复杂胫骨平台骨折;（2）既往为合并膝关节疾病或行手术治疗者;（3）意识清楚。排除标准：（1）其他疾病导致为完全骨折、病理性骨折患者或入院资料不全者;（2）伴有全身性疾病或心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者;（3）神经系统、血液疾病或肿瘤患者。将其随机分为对照组和观察组，每组70例。患者均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予根骨结节牵引治疗，经过治疗后采用锁定钢板内固定，以膝外侧、膝内侧作为手术切口，充分暴露出骨折断端。将移位不明显、塌陷不明显处，采用克氏针进行复位处理，对于较为明显处，在平台下5～10 cm处，进行开孔，连同软骨下骨将塌陷关节面抬起，直至恢复正常水平，特别严重者将塌陷关节面抬起至高于正常水平2 cm，经X线观察，关节面复位满意后，选择填充植骨，压实，紧贴骨膜，插入合适的锁定加压钢板，找准位置后，在钢板近端使用细克氏针，确保不进入关节腔，根据患者的骨折程度选择松质骨拉力螺钉，进行固定，确定好螺孔位置，使用锁定加压钢板瞄准器，在皮肤上做小切口、钻孔，最后拧入长度合适的锁定螺钉[7]。

1.2.2 观察组 实施延迟手术内固定治疗，患者平卧位，麻醉后从小腿内、外侧路，行筋膜切开减压手术，采用VSD覆盖切口，分别于股骨踝上

10 cm处和胫骨中下段置入2枚外固定针，并组装针杆固定夹与杆连接。采用间接复位技术对骨折进行复位，经过透视进行确认，确认骨干与干骺端短缩，旋转移位纠正，将骨折块大致复位，下肢力线、胫骨平台后倾角大体上恢复后，将外固定支架固定好，等到皮肤出现褶皱时，将VSD的外固定支架去除并行切开复位钢板螺钉内固定术，根据患者患处软组织的状况将手术切口直接缝合，或者局部进行植皮覆盖处理。

两组患者术后均采用常规的药物进行抗感染处理，同时对照组术后即开始康复锻炼，观察组二次手术后，逐渐增加功能康复锻炼。术后4～6周，则可以借助双拐进行行走练习，骨折愈合后，开始正常行走，术后均对患者进行定期随访。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组临床指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。（2）比较两组术后疼痛程度评分、膝关节功能恢复评分以及关节活动度，采用VAS评分评估疼痛程度：让患者根据自身的疼痛情况选择标尺相对应的点，标尺刻度为0～10，0表示无疼痛感，10表示剧烈疼痛。采用HSS对膝关节功能进行评价，分别从疼痛、关节功能、关节稳定性、活动范围、肌力、屈膝畸形6个方面进行评价，满分为100分，分数越高，表示膝关节功能恢复越好[8-9]。记录两组患者的膝关节屈伸活动度。（3）比较两组肢体功能恢复情况，根据改良美国特种外科医院膝关节评分（HSS）对患者术后的肢体功能进行评定，分别记录两组患者优秀、良好、中等、差的例数。优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组70例，男39例，女31例;年龄28～65岁，平均（43.47±9.79）岁;骨折原因：重物砸伤有9例，高处坠落12例，交通伤49例;骨折位置：左侧36例，右侧34例。观察组70例，男40例，女30例;年龄30～68岁，平均（44.10±10.35）岁;骨折原因：重物砸伤有11例，高处坠落21例，交通伤38例;骨折位置：左侧有32例，右侧有38例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后疼痛程度评分、膝关节功能恢复评分以及关节活动度比较 术后，观察组疼痛评分低于对照组，膝关节功能评分、屈伸活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组肢体功能恢复情况比较 观察组肢体功能恢复的优良率为75.71%，高于对照组的60.00%，差异均有统计学意义（字2=3.963，P=0.047），见表3。

3 讨论

膝关节不属于身体最常受伤的部位，但却可以是最薄弱的位置。股骨与消退的胫骨和腓骨以及膝盖骨构成了膝关节[10]。膝关节是人体最大最复杂的关节，膝关节外层的软组织保护能力较弱，在运动或者是受到外界暴力冲击时，比较容易出现损伤，且多种损伤能够同时存在，复杂性胫骨平台骨折在膝关节胫骨平台骨折中较为常见[11-12]。近年来，延期内固定手术在复杂胫骨平台骨折患者中得到应用，效果理想。本研究中，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明延期内固定手术能够缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，利于患者恢复。对于骨折，临床上主要采取手術治疗，保守治疗效果不佳，且保守治疗多针对于是骨质疏松症或者是无法耐受手术的人群[13]。复杂胫骨平台骨折按照Schatzker分类，属于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，都是高能量损伤，通常是复杂的骨折，关节面周围裂开，又或者是中央塌陷骨折，同时伴有半月板损伤的情况，或者同时伴有交叉韧带的损伤。对于复杂胫骨平台骨折的患者，临床上均采用内固定，主要是将胫骨踝恢复到正常的解剖位置，利用可靠的内固定，使患者术后能够尽早活动关节。对于复杂胫骨平台骨折，手术时间的选择十分重要，手术延期至软组织反应消退后，再进行治疗，能够减少急诊手术的二次打击，促进软组织恢复，降低切口感染以及皮肤坏死的风险[14-15]。跟骨牵引治疗能够起到临时制动的作用，但是对于消肿及保护软组织作用不大，因此临床上逐渐减少根骨牵引治疗的使用。临床研究表明：复杂胫骨平台骨折的远期疗效不完全依靠关节面解剖是否复位，下肢整体理想和膝关节的稳定性同样十分重要，延期手术通过螺钉内固定能够纠正膝关节轴向不稳定或偏斜的情况，保证下肢整体理想和膝关节的稳定性，对早期关节功能锻炼及关节功能恢复十分有利[16-17]。本研究中，观察组疼痛评分低于对照组，膝关节功能评分、屈伸活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明延期内固定手术能够减轻患者的疼痛程度，促进膝关节功能恢复。

既往研究表明：复杂胫骨平台骨折采用传统治疗包括骨牵引以及切除髌骨填充缺损部分，或者膝关节融合术，经过临床观察，其治疗效果均不理想[18-19]。近年来，复杂胫骨平台骨折越来越多，临床上治疗也越来越棘手，而选择何种治疗方案一直是临床上争议的热题。延期手术治疗首先在牵引力的作用下矫正或部分矫正碎骨片，并能够修复软组织，切口感染的风险降低。为取的良好的手术效果，皮肤与深筋膜之间尽量不分离，最大程度上减少断端软组织的剥离，首先要将膝关节浮肿进行理想恢复，再恢复关节面[20]。本研究中，观察组肢体功能恢复的优良率为75.71%，高于对照组的60.00%，差异均有统计学意义（P<0.05），说明延期固定手术患者的肢体功能恢复更佳。虽然延期手术具有多方面的优点，但同样存在许多缺点，虽能够避免早期手术的打击，但其创伤较大，治疗费用较高，还有少数患者因术前等待时间过长，错过最佳手术时间，因此对于选用延期手术的患者要严格进行把控，对于预计手术时间过长或已出现严重肢体缺血、或合并严重脏器损伤的患者则应先考虑延期手术。

综上所述，复杂胫骨平台骨折患者延期内固定手术治疗能够缩短住院时间，减少术中出血量，缓解患者的疼痛程度，促进膝关节功能恢复，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-12-27） （本文编辑：姬思雨）