部分国家患者体验测量工具的比较与启示

姜荣勤，胡 丹，陈家应

(1.南通市第一人民医院暨南通大学第二附属医院行政办公室，江苏 南通 226001；2.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166)

目前，我国的医疗服务评价主要基于管理者的视角，出于管理医疗机构的出发点，代表的是医疗服务提供方的利益[1，2]。然而，作为接受者，患者对医疗服务的评价更加值得关注[3]。患者满意度评价是从患者视角评价医疗服务的方法之一，其是让病人给出现实服务与期望水平之间的心理距离。但是由于患者满意度更倾向于测量患者对于医疗机构服务的满意程度，评价仅依据患者的主观维度，因迎合、礼貌、压力等偏差因素造成的高估情况，在应用过程中也逐渐显现[4]。患者体验(Patient Experience)理念以发展性评价为原则，对医疗服务的评价更注重患者的个人经历的客观回顾性反思，进而发现医疗服务中有待改进的缺陷，从而支持医疗服务的质量改进过程，所以其一经提出便得到较快发展[5]。国际上患者体验相关研究起步较早，且已经形成较为成熟的评价系统，而我国仍处于探索阶段。本文通过选取部分国家具有代表性的患者体验测量工具，从调查对象、组织管理、调查内容等方面进行对比研究，总结各测量工具的优缺点，以期为我国患者体验工具的研究提供理论依据。

1 文献检索与筛选

1.1 检索来源与策略

本文检索的数据库包括Web of Science、知网、万方和维普。利用高级检索，搜索“患者体验(Patient Experience)”并含不同关键词，包括“工具(Tool)”“测量(Measure)”“调查(Investigation、Survey)”“信度(Validity)”“效度(Reliability)”，为了避免漏检，使用模糊搜索关键词。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①检索时间为各数据库建库至今；②标题、摘要、关键词或正文中包含检索策略。

排除标准：①研究对象不是医院或仅涉及医院局部科室或者具体病种的患者体验调查；②研究内容未涉及利用测量工具进行患者体验调查。

1.3 文献筛选结果

通过检索共获得英文文献1993篇，中文文献116篇，经过筛选，最终对168篇英文、41篇中文文献进行全文阅读。经研究发现，公开报道的国际上的患者体验测量工具有美国医院就诊体验调查(HCAHPS)，Picker机构研究开发的患者体验调查问卷(PPE)和(PPE-15)，澳大利亚患者满意度监控(VPSM)，挪威门诊体验调查表(OPEQ)，患者医疗服务沟通体验问卷(HCCQ)，法国住院病人经验调查表(FIPEQ)，挪威患者体验量表(PEQ)，北欧患者经验问卷(NORPEQ)。国内文献包括患者体验和满意度监测(PKU-VPSM)，中国医院患者体验与满意监测(CHPESM)，住院患者体验调查问卷(IPEQ)，香港住院患者体验调查表(HKIEQ)，患者体验医疗质量测评表(PEES-50)以及我国的门诊患者体验量表(OPEQ)。

HCAHPS是基于患者体验对医疗服务评价的调查中第一个统一标准化，并在美国范围内调查且公开报告调查结果的测量工具。因此其在数据收集、分析等方面具有指导性的意义[6]。PPE是Picker机构在5个国家调研并经过验证后开发而成[7]，具有更高的适用性，澳大利亚的VPSM和我国香港的HKIEQ也是在借鉴Picker量表的基础上研发而成。CHPESM是由我国卫生部在借鉴VPSM基础上设计的，适用于我国的患者体验量表[8]，是我国最早一批开始且具有官方背景的患者体验测量探索。IPEQ和PEES-50分别是由郑州大学团队和华中科技大学团队研发的，IPEQ仅在河南省某一家公立医院得到了应用，而田常俊等人利用PEES-50对河南省7个地市的20家医院展开调查，具有良好的信效度。另外，挪威的OPEQ是较早开始的门诊患者体验量表的探索[9]，且在挪威的52所医院中得到验证，具有较好的信效度。因此，本文选择HCAHPS、PPE、挪威OPEQ、PEES-50和CHPESM 5个量表进行对比研究，以期为患者体验测量工具的开发与应用提供依据。

2 患者体验的内涵及发展概况

患者体验调查的原则是发展性评价，即通过询问病患就诊过程中发生的具体事件、切身经历和感知，来发现医疗服务需要改进的地方，以实现对医疗服务的评价，从而促使其改进和提升服务质量。其数据收集特征，是在调查时询问患者“你经历了什么”，而不是“你是否满意”[10]。文献可查的最早的“患者体验”的应用是在20世纪80年代，美国学者Thomas R.Zastowny为美国罗切斯特州卫生系统开展的患者体验调查(PES)。随后，美国医院协会(AHA)发现了其提高服务质量的价值并在全国范围内推广[11]。美国率先开始患者体验测量工具的研发，主要是卫生健康质量研究机构(AHRQ)主导开发的卫生服务提供者和卫生系统的消费者评估(CAHPS)，这一系列评估包括医院就诊体验调查(HCAHPS)、医生及团队成人看诊调查问卷(CG-CAHPS)和居家服务患者调查问卷(HHCAHPS)[12]。自1998年起，英国曾委托美国Picker研究所利用其开发的患者体验调查问卷(PPE)开展过多次全国性的患者体验调查[13，14]。除美国、英国以外，澳大利亚、法国和中国等很多国家在医疗服务评价时也相继应用了患者体验的理念[15]。本文将对部分具代表性的评价工具做简要介绍，在对比中发现各评价工具的优势和不足，学习借鉴其中的经验。

3 不同评价工具的优缺点比较

如表1所示，本文从调查对象与组织管理、调查内容与条目数量、调查方式和提问方式等方面对上述量表进行简要介绍，以期发现不同量表的优势和不足。

3.1 调查对象与组织管理

每个量表都是在特定国家的医疗服务系统下开发的，并适用于特定的年龄人群和特定的医学服务。因为需要调查对象能够独立表达自己的感受，所以绝大多数的调查对象都不包括未成年人。例如美国利用HCAHPS调查时要求调查对象18岁以上，中国的PEES-50排除14岁以下的患者。其次，各调查表根据其具体情况，对调查对象的性质也作出明确规定。例如，英国PPE的调查除了明确其调查对象是针对住院患者，还排除门诊、孕检和初级保健的患者，CHPESM将“出院患者”界定为正在办理出院手续、即将出院的患者，精神病、出院时已死亡、不愿意参与调查和病历首页地址缺失的患者被排除。然而，挪威的门诊患者体验量表只适用于门诊患者，其余4个量表均只适用于住院患者。国外患者体验调查区分门诊和住院，主要是鉴于在两类医疗服务中，患者的体验过程有明显的区别。另外，国外的患者体验调查包括政府主导和医院主导两种，并可以同时存在。比如，HCAHPS由美国医疗保健研究与质量局主导开发并开展调查，同时各医院或医院集团也采用自选的调查工具；英国则主要是政府主导，NHS在对美国Picker研究所的PPE量表改良后，应用于全国，调查结果由卫生质量委员会统一公布。我国的病人满意度调查主要由政府主导，近年来的患者体验调查，如PKU-VPSM和PEES-50是由大学研究团队引进或开发而成，并且仅在北京大学医学部医院、广西省三级医院，河南省部分医院等进行了试用，其应用和推广仍需进一步完善。

3.2 调查内容与条目数量

住院体验调查涉及入院可及和入院过程的体验、与医务人员交流和参与治疗决策过程中的体验、医务人员响应速度的体验、治疗效果的体验、疾病信息交流的体验、医院物理环境的体验、出院指导的体验和总体印象等，内容全面，均是患者可以直接感知到并且医院可以通过努力进行改进的。就问卷结构而言，所列问卷均为二级结构，HCAHPS的患者体验部分由8个维度和21个问题组成[16]，OPEQ包含6个维度和24个条目，CHPESM由6个维度、33个条目组成，调查时间为5～8 min，问卷长度适中。然而，PEES-50包括6个维度和50个问题，过长的问卷长度会损

表1 患者体验测量工具介绍

耗被调查者的耐心，从而导致收集的信息出现偏倚。另外，HCAHPS和OPEQ的测量指标是经过现场的患者调查收集而来，再进一步整理形成最终的调查条目，能较好体现“以患者为中心”。但是我国的PEES-50和CHPESM[17]是在阅读文献、借鉴现有量表的基础上产生的[18]，其在编制过程中不能考虑到患者相关的实际情况，适用性亦不如前者。CHPESM是先由中国和澳大利亚的研究团队共同引进VPSM，并在北京大学的医院进行PKU-VPSM测试和本土化，得到研究结果后才推广形成。

3.3 调查方式

中国的PEES-50通过现场调查，挪威的OPEQ和我国的CHPESM通过寄信的方式，英国的PPE通过邮件，HCAHPS则利用邮件、电话、二者混合以及交互式语音识别(IVR)的方式进行问卷调查。交互式语音识别即利用人工智能进行电话调查，调查对象通过电话键盘回答问题。现场发放问卷是应答率最高的一种调查，但是其组织调度难度大、调研成本高，并且调查范围受限，样本代表性不如其他调查方式，在医疗场所做患者调查也会产生礼貌偏误。电话调查经济便捷、覆盖面广，对调研人员的要求较低，但是应答率较低，其只能用于条目数较少的调查。电子邮件方式比较经济，但不适用于老年人或失能病人。邮寄方式调查是患者离开医疗机构后的调查，患者有时间反思，并在没有干扰的情况下根据自己的真实意愿回答问题，调研人员主观影响小，但其耗时较长、费用较高，问卷回收率中等。

3.4 提问方式

所选量表均是针对患者的就医或住院过程提问，方式分为两种。第一种是询问患者就医过程中是否发生某一种或几种事件，以及其发生的频率。此种方式关注患者就医过程中的具体事件，无需患者对医疗服务进行评价，为纯粹的患者体验调查，如美国的HCAHPS、英国的PPE和我国的PEES-50。第二种则请调查对象对医院服务的体验和内容做出评价，如挪威的OPEQ和我国的CHPESM[19]。两类调查中还包括建议更改的内容，举例说明：纯体验提问“上下班护士是怎么交接班的？”；体验评价提问“上下班护士一起在你的面前交接班，你是非常同意、同意、说不好、不同意、非常不同意这种说法？”，或是“你对护士交接班的服务感到非常满意、满意、说不好、不满意、非常不满意”。这两种体验提问与满意提问有本质的不同。

4 启示

通过对国内外患者体验工具的比较，拟对我国患者体验理念在医疗服务评价领域的应用启示总结如下。

4.1 以发展性评价原则推进患者体验测量

以往的满意度调查是以总结性评价(Summative Evaluation)为原则的，侧重归纳和总结果，关注排行，并与等级评审和绩效挂钩。名誉、等级和利益驱动作用使得满意率明显虚高，对医疗质量改进于事无补。体验测量若以发展性评价Formative Evaluation 为原则，侧重演绎和细节，关注服务弱项和缺陷，并与医疗持续质量改进密切关联。本文列举的几个国家的体验测量，均是发展性评价的具体实践，从患者角度发现问题，从而改进工作，以减少患者对医疗系统的诉讼威胁，或相应纳税人对公立医疗服务的质量问责。在探讨体验调查的具体方法学之前，首先关注体验和满意测量之间不同的理论基础和价值取向，是至关重要的。笔者认为，中国体验调查发展迟缓的主要原因，并非是测量技术方面的，而是在于医疗服务治理和问责制度更青睐于总结性评价。因此，患者参与医疗服务质量改进的内核，是邀请患者和医疗系统一起发现问题和改进质量。这种质量文化是需要培育和发展的。

4.2 探讨综合性患者体验测量工具

患者体验测量的组织者是与该国家或地区的医疗服务治理结构相关的。比如美国既有政府的推动，也有各医院自己的调查。美国利用HCAHPS在全国范围内进行医疗服务评价，定期公布调查结果和医院排名，医院管理者可对照结果发现自身问题并制定改进计划，患者也可以根据不同医院的情况，选择适合的医院就医[20]。美国和英国在医疗服务评价中引入患者体验理念较早，将患者体验调查作为评价医疗服务和改进医疗服务质量的重要工具。我国的患者体验量表大多出自研究机构或大学，以借鉴和自行开发为主，缺少在全国范围内进行的体验调查[21]。另外，我国的医院提供的服务包括门急诊服务和住院服务，而很多国家的医院主要提供急症住院服务，全科或专科门诊主要在社区诊所。而我国现有的体验调查工具也是将门诊和住院患者的体验分开测量。所以，应该探讨我国涵盖门急诊和住院患者的基于患者体验的医疗服务评价工具，需要整合住院体验和门诊体验两种工具，才能比较全面地反映出病人对我国医院的医疗服务的体验和评价。

4.3 邀请患者参与体验测量工具的开发过程

随着消费者权益运动和以病人为中心思想的深入人心，国外研究者已越来越意识到患者参与到医疗服务评价及测量工具开发过程的作用。根据患者意见开发的医疗服务评价工具不仅反映当前患者关注的问题，也更容易被患者理解和接受，提高测量工具的效度[22]。我国应借鉴国际经验，通过质性研究等方法，邀请患者参与到体验工具的开发过程中。考虑到测量工具的实用性和适用性，除了在指标收集时需要考虑患者意见，及在指标选取时应注重患者可以直接感受的服务外，同时也应是医院经过努力可以改进的方面[23]。另外，国外量表的条目数大多比较少，原始的PPE虽然有40个条目，但是为了方便应用，Picker机构将原有量表进行删减，开发出包含15个核心条目的PPE-15。有研究者在一项利用邮件发放问卷的调查中发现，长问卷和短问卷在回复率方面存在很明显的差异[24]。由于调查对象是受病痛折磨的患者，问卷条目数越多，意味着调查时间越长，出于伦理学考虑，也应在保证信息收集全面的基础上尽量精简问卷。

4.4 选择适合的数据收集方法

不同的患者体验数据采集方式各有利弊，研究者要根据患者群体的实际情况选择合适的数据收集和分析方法。利用现场发放问卷方式进行的调查应答率高，并且由于调查人员在旁协助，其对调查对象的文化水平要求相对较低，但是此方式需要大量调查人员，为了减少由于调查员不同而造成的偏倚，在调查前对其进行培训显得尤为重要。电子邮件或其他电子化调查方式成本低，但数据质量不容易控制和评估，且易受到病人年龄和生病状态的影响。电话成本低，但应答率低，且没有给予应答者足够的思考和反思时间。邮寄方式能减少医疗环境对应答者的影响，比较真实可信，但成本较高，问卷回收率中等。英国2004年利用PPE对急诊患者进行的调查回收率仅44%，挪威的门诊体验调查仅有53.9%的回复者[14]，而我国利用PEES-50进行的现场调查收回问卷97.61%，问卷有效率96.2%[25]。针对这一问题，有研究者发现，在寄出调查问卷1周以后再次寄出提醒和感谢信，可以提高问卷的有效回收率[26]。有研究者发现，不同的调查方式对调查结果也有影响。比如美国利用HCAHPS的调查发现，交互式语音应答和只采用电话方式进行的调查结果之间差异很小，混合模式和只采用邮件进行问卷调查的结果之间没有太大差异，而电话调查和IVR调查与仅用邮件调查之间存在显著差异，表现为利用电话和IVR方式调查出的医院评分高于仅用邮件调查的结果[27]。研究者应根据实际需要综合考虑，选择合适的数据收集方法，并注意调节因调查方式不同而引起的差异。同时，在分析比较各国体验调查结果的时候，也要特别关注数据采集方式的不同，以判断国际或地区间比较的可能性。

4.5 区别患者体验和满意度评价方法

患者满意度调查是通过患者根据自身期望对所接受的卫生服务好坏程度进行的模糊评价，了解患者视角下的医疗机构服务现况[15]。其作为测量患者对医疗机构评价的常用工具[28]，在应用过程中也被发现了诸多缺陷。有研究者指出，满意度调查的评分结果偏高，使得指标的灵敏度降低[29]。另外，患者对某家医院的满意度评价容易受到很多因素的影响，包括身在医院时特定的躯体和心理状态，周围医护人员的影响，在医院的过往经历，亲戚朋友的评价、媒体新闻等，同时也受到患者自身年龄、受教育程度、居住地和经济水平等的影响[30]。体验调查只需患者回忆就医过程中是否发生某一具体事件，或者对自己的体验和经历做评价，与满意度调查相比，调查结果也更客观[31]。同时，体验调查具有“追溯性”，其借助患者的眼睛，应用“黑匣子”理论，记录患者在就医过程中的经历与感知，再由专业人士进行数据分析和医疗服务评价，这样能更真实地反映医疗服务过程，进而从根源上发现医疗服务的问题所在[32]。患者体验与患者满意度调查存在较大差异，提问方式迥然不同，但是我国现有的研究中，常常被混淆或滥用，大多并未加以严格区分[33]，为了患者体验理念在我国能得到更好的发展，在今后的研究中需要认清调查的实质，明确界定患者体验和满意度评价。