2014-2018年云南省基层医疗卫生机构经济运行现状分析

严 莉，沈砚亭，刘 林，龙 鲸，彭 琰

(1.云南省健康发展研究中心，云南 昆明 650118；2.云南省卫生健康委员会财务处，云南 昆明 650200)

基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，在基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务中发挥重要作用。文章拟通过对云南省基层医疗卫生机构2014-2018年的经济运行状况进行分析，了解云南省基层医疗卫生机构经济运行现状，以提高云南省基层医疗卫生机构的运行效益，促进云南省基层医疗卫生机构的发展，完善云南省“基层首诊”的分级诊疗体系，建立合理有序的就医秩序，提高人民群众的健康水平。

1 资料和方法

数据来源于2014-2018年云南省卫生财务年报等资料，指标主要选取收入、支出、财政补助收入、医疗收入、门诊和住院收入结构、门急诊人次数和出院人数等经济运行指标，采用定量、定性相结合的方法，通过Excel、Tableau等软件进行统计分析。

2 结果

2.1 云南省基层医疗卫生机构收支概况

2014-2018年，云南省基层医疗卫生机构收入和支出均逐年增加，2018年总收入130.98亿元，较2014年增加了55.74亿元，增加了74.08%；总支出127.82亿元，较2014年增加了57.83亿元，增加了82.64%；收支结余总体呈减少趋势，2017年开始收支结余减少，2018年减少幅度进一步扩大，较2017年减少了2.08亿元，减少了20.33%，详见图1。

2.2 云南省基层医疗卫生机构收入结构

2014-2018年，云南省基层医疗卫生机构收入变化较明显，财政补助收入占比逐年增加，从2014年的42.82%增加到2018年的54.25%，增加了11.43%；而医疗收入占比在逐年下降，从2014年的52.37%下降到2018年的43.19%，降低了9.18%；上级补助收入和其他收入占比则成减少趋势，详见表1。

表1 2014-2018年云南省基层医疗卫生机构

2.2.1 财政补助收入

2014-2018年，云南省基层医疗卫生机构财政补助收入不断增加，2018年较2014年增加了38.83亿元，增长了1.2倍。其中，基本支出增长较快，增长了129.35%，项目支出增长了69.23%。基本支出中的人员经费占比最多，5年增长了153.72%，其次是基本公共卫生服务。而项目支出中，主要是公共卫生服务，5年增长了89.50%，基建项目和设备购置项目在财政补助收入中占比非常小，且逐年减少，2018年较2014年分别减少了22.99%、20.83%，详见表 2。

2.2.2 医疗收入

(1)医疗服务情况

2018年云南省基层医疗卫生机构门急诊人次为5,691.98 万人次，出院人数为152.75 万人，分别较2014年增加1,391.86万人次和4.86万人，年均增速分别为7.26%和2.27%，其中门急诊人次较出院人数增加快速，详见表3。

(2)医疗收入结构

2014-2018年，云南省基层医疗卫生机构医疗收入逐年增加，从2014年的39.41亿元增加到2018年的56.5亿元，增加了17.16亿元。其中，门诊收入从2014年的22.95 亿元增加到2018年的35.09 亿元，增加了12.14亿元，门诊收入占医疗收入比例总体呈缓慢增加趋势，从2014年的58.24%增加到

2018年的62.04%；住院收入从16.46 亿元增加到21.47 亿元，增加了5.02 亿元，但住院收入占医疗收入比例总体在降低，从2014年的41.77%降低到2018年的37.96%，详见表4。

2014-2018年，基层医疗卫生机构门诊收入主要以药品收入为主，但药品收入占比呈逐年降低趋势，从2014年的51.49%下降到2018年的49.29%。其次是其他医务性收入，占比总体呈增加趋势，从2014年的29.15%增加到2018年的31.25%，检查化验收入变化总体变化不大，卫生材料收入占比最少，在5%以下，详见表5。

表5 2014-2018年基层医疗卫生机构门诊收入结构 单位：%

2014-2018年，基层医疗卫生机构住院收入中，药品收入占比在逐年减少，从2014年的42.45%下降到2018年的33.58%；其次是其他医务性收入，占比呈轻微增加趋势，从2014年的36.54%增加到2018年的37.35%；检查化验收入总体也呈增加趋势，从2014年的18.25%增加到2018年的26.54%，卫生材料收入占比最小，不到3%，见表6。

表6 2014-2018年基层医疗卫生机构住院收入结构 单位：%

2.3 云南省基层医疗卫生机构支出结构

2014-2018年，云南省基层医疗卫生机构支出主要是医疗支出，占比有所波动，但总体比较稳定，占总支出83%左右；其次是公共卫生支出，占总支出比例轻微增加，从2014年的13.32%增加到2018年的14.34%；其他支出占比总体呈增加趋势，从2014年的7.94%增加到2018年的9.16%；财政基建设备补助支出占比最少，且呈下降趋势，下降幅度较大，从2014年的2.52%下降到2018年的0.83%，详见表7。

表7 2014-2018年基层医疗卫生机构支出构成 单位：%

3 讨论

3.1 云南省不断加强基层医疗卫生机构发展，财政投入不断加大

云南省基层医疗卫生机构财政补助收入不断增加，5年来财政投入增加了一倍多。2015年基层医疗卫生机构收入中，财政补助收入占比超过医疗收入占比，成为基层医疗卫生机构主要收入来源。2018年财政补助收入占比达54.25%，其中，财政补助收入一半以上用于人员经费补助，且人员经费补助占比逐年增加，从2014年的55.01%增加到2018年的63.27%。这跟近年来政府不断加大对基层医疗卫生机构财政投入力度，实施一系列政策措施提高基层医疗卫生机构人员薪酬待遇，“拴心留人”、不断加强基层医疗卫生机构人才队伍建设，提升基层服务能力政策有关。2009年开始实施基本公共卫生服务项目以来，政府不断落实公共卫生服务责任，提高基本公共卫生服务均等化水平，增进人民群众健康福祉[1]，5年来政府基本公共卫生服务投入不断增加，几乎翻了一番。基建项目和设备购置项目在财政补助收入占比5年来一直非常小，且在逐年减少，分别从2014年的0.74%和2.69%下降到2018年的0.27%和0.83%，这可能是因为“十二五”期间实施了乡镇卫生院标准化项目建设，基层医疗卫生机构硬件设施水平已得到明显提升，因此“十三五”对乡镇卫生院的财政投入重点进行了调整，从而减少了基建设备的补助支出。

3.2 云南省基层医疗卫生机构收支结余减少

2014-2018年，云南省基层医疗卫生机构总收入从75.24亿元不断增加到130.98亿元，总支出从69.98亿元快速增加到127.82亿元，总支出的增幅超过了总收入，收支结余率从11.68%减少到6.22%。

收支结余率减少，一方面，可能受财政补助收入、国家药品价格政策等因素影响[2]。云南省基层医疗卫生机构2014-2018年的收入结构中，财政补助收入占比不断加大，而医疗收入占比不断下降。随着基本药物制度的实施和巩固完善，基层医疗卫生机构的药品收入占比不断下降，但医务性收入的增加有限，导致医疗收入明显下降。加之，医疗支出增长较快，导致收支结余率减少。

另一方面，可能受服务水平和运行机制等的影响，云南省基层医疗卫生机构的医疗收入主要是门诊收入。云南省基层医疗卫生机构的门诊收入占总收入的比例从2014年的58.24%增加到2018年的62.04%，其中医务性的收入占比在2018年时为31.25%，对比四川省2018年基层医疗卫生机构医疗收入占总收入的60.23%，门诊收入和住院收入占比分别为44.77%和55.23%[3]，提示云南省基层医疗卫生机构医疗服务能力较弱。近年来，随着基本公共卫生服务的开展，公共卫生在基层医疗卫生机构不断受到重视，在基层医疗卫生人才紧缺的情况下，医疗卫生人员忙于公共卫生服务，疲于应对基层医疗服务。加上群众传统就医习惯的影响，认为基层医疗卫生机构服务水平低，对基层医疗卫生机构不信任，会优先选择到公立医院就医，基层医疗卫生机构基本医疗服务一定程度上被弱化[4，5]。

收支结余减少将会给基层医疗卫生机构的运行带来一定的经济压力，不利于基层医疗卫生机构的可持续发展。为深化基层医疗卫生机构绩效分配改革，完善基层医疗卫生机构绩效分配机制和激励机制，2015年云南省卫生计生委与省财政厅、省人力资源和社会保障厅联合制定印发了《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效分配机制的意见》，提出基层医疗卫生机构在收支结余中可以提取奖励基金和职工福利基金，收支结余减少将给该意见实施带来一定影响。

3.3 医疗收入结构有待进一步优化

随着基本药物制度和药品零差率销售等卫生政策的实施，基层医疗卫生机构门诊和住院收入中药品收入占比不断降低，体现医务人员劳务价值的其他医务性收入占比有一定程度提高，门诊住院收入结构中分别从2014年的29.15%、36.54%提高到2018年的31.25%、37.35，医疗收入结构向更加合理发展。但值得注意的是，检查化验收入占比在增加，尤其是住院收入中检查化验收入从2014年的18.25%增加到2018年的26.54%，增幅较大，提示医疗服务价格调整有待进一步加强。同时，要预防通过增加检查化验收入等措施弥补取消药品加成减少收入的现象发生。

因此，一方面，在加大政府投入的同时，应根据各地经济发展水平，加大医疗服务价格调整力度，进一步调整医保报销项目等医保政策，建立药品价格政策调整的科学合理补偿机制，优化医疗收入结构，提高体现医务人员技术价值的医疗服务收入[6]，一定程度上减轻财政负担，也能更好地调动基层卫生技术人员的积极性。另一方面，通过加强基层医疗卫生机构人才队伍建设，积极构建紧密型县域医疗卫生共同体，健全分级诊疗制度，促进患者和医疗资源下沉[7]，落实上级医院对基层医疗卫生机构的业务指导和培训，积极推进互联网+医疗的应用和推广等一系列措施提高基层医疗卫生机构的医疗服务能力和技术水平，增加群众对基层医疗服务的信任度，积极引导群众到基层医疗卫生机构就医[8]，发挥基层医疗卫生机构的基本医疗服务职能，增加基层医疗卫生机构医疗收入，优化收支结构，完善基层医疗卫生机构运行机制，提高云南省基层医疗卫生机构自身发展能力，促进基层医疗卫生机构可持续发展，不断提高人民健康水平。