自制中药冰棒口腔护理联合间歇性经口管饲（IOE） 在脑卒中吞咽障碍患者中应用研究

宋小洁*，班志娟，黄耀辉，刘华芳，陈建婷，黄立丽

（广西钦州市第一人民医院中医康复科，广西 钦州 535099）

脑卒中是神经系统的常见病和多发病之一，是目前导致病人死亡的三大疾病之一[1]。据研究显示，有51%～73%的脑卒中患者均有不同程度的吞咽功能障碍发生，与吸入性肺炎密切相关。本文研究中采用自制中药冰棒口腔护理联合间歇性经口管饲（IOE）在脑卒中吞咽障碍患

者中的具体应用方法和效果进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2017年8月～2019年8月收治的脑卒中恢复期吞咽障碍患者112例，在患者入院时即进行床边洼田饮水试验初筛，再按照入院的先、后顺序不同分为对照组和观察组各56例。对照组中男28例、女28例；年龄40～68(51.32±8.06）岁；洼田饮水试验Ⅲ级及以上。观察组中男30例、女26例；年龄42～73(54.36±9.46）岁；洼田饮水试验Ⅲ级以上，组间性别、年龄、吞咽障碍程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05），具有可比性。且研究通过我院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①符合全国第四届脑血管病会议诊断标准，脑部CT、MRI检查证实均为脑卒中；②脑卒中发病≤6个月内恢复期的患者；③年龄≥40岁；④病情平稳、意识清醒能配合；⑤入院后24 h内经标准吞咽障碍评估量表（SSA）评分≤35分内可拔除胃管者；⑥患者、家属均自愿参与，并签订知情同意书。（2）排除标准：①脑卒中发病≥2次以上；②严重脏器病变者；③有肺部感染病情未控制，认知障碍者；④有严重消化道疾病或口腔手术病史；⑤其它原因不配合患者。

1.3 方法

两组均同时采用常规的综合康复训练，包括：口腔吞咽器官的运动、呼吸训练、电刺激、球囊扩张、声门训练等，在上述训练中，30～45 min/1次/d。

1.3.1 对照组

在以上综合康复训练方法基础上：(1）留置鼻饲管护理：鼻饲前需清除口鼻咽部分泌物，采取坐位或半坐卧位，回抽无食物残渣，再向胃管内注入少许温开水，鼻饲200～300 ml流质，喂食毕保持体位30分钟以上避免食物反流。（2）口腔护理每日2次。擦洗溶液为：0.9%生理盐水；口腔擦洗方法：按照人民卫生出版社第4版《基础护理学》口腔护理操作流程。

1.3.2 观察组

采用自制五味中药口腔护理联合经口间歇管饲法：（1）将五味中药各取适量熬制成中药液，将大头棉棒各沾取五种中药液置入一次性试管内再放冰箱冷冻到一定硬度后待用。在患者空腹时进行，患者取至少30o以上的仰卧位，嘴巴微张开，按照口腔护理操作流程进行口腔护理，然后用冰棒以腭弓为中心，反复刺激前腭弓、软腭、咽后壁及舌后根、颊部等部位，尽量大范围 、快速、左右部位交替刺激,诱发出病人的呕吐和咳嗽反射后停止，再嘱病人做空吞咽动作。每个部位停留5～10 s,操作维持15 min,每日3次。（2）经口间歇管饲法：选择12-14号硅胶胃管，患者取坐位或半坐卧位，用水或蜂蜜湿润导管前端，插管过程中指导患者适时做吞咽动作，确定胃管在胃内后，即可给予患者喂食；每日3～6次，每次300～500 ml,根据患者的饱腹感或医嘱，再调整鼻饲量。喂食时置管，喂食结束即拔除。使用后将胃管用温水冲洗干净，晾干备用，建议每周更换1次。

1.4 观察指标

（1）对照组和观察组分别采用洼田饮水试验及标准吞咽功能评定量表（SSA）来评估两组患者干预前及干预14 d后吞咽功能的改善程度。同时观察及记录两组患者吸入性肺炎发生率、咽拭子培养来对比干预前后情况。疗效评价：：①显效：饮水试验提高2个级别，SSA评分降低7～9分②有效：饮水试验提高1个级别，SSA评分降低4～6分③无效：饮水试验或SSA评分无变化或加重。

（2）吸入性肺炎的诊断标准[2]：①既往无支气管疾病及肺病史；②脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热3 d以上；③双肺干、湿哕音，体温＞37℃：④常规提示：白细胞＞11×109／L、中性粒细胞比例＞0.70：⑤肺CT或X线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊。

（3）口咽部咽拭子培养：在实施干预前、干预后连续3天在口腔护理前、后30分钟分别取咽腭弓两侧、扁桃体分泌物进行咽拭子培养，对比2组咽拭子培养情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件处理数据。计量资料用±s描述，行t检验；计数资料用百分比描述，行x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

（1）两组患者干预前后吞咽功能的改善率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效对比

（2）两组患者干预前后吸入性肺炎转归对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后吸入性肺炎转归对比

（3）两组患者干预前后口腔咽拭子培养结果对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后口腔咽拭子培养结果对比

3 小 结

（1）吸人性肺炎是目前威胁患者生命安全的严重并发症之一，而由吞咽功能障碍所致的误吸是其主要诱发因素[3]。吞咽障碍一旦发生，患者会因呛咳无法进食、或因进食量减少，营养及水份无法及时补充等而导致焦虑不安、电解质紊乱、营养不良、脱水甚至吸入性肺炎增加窒息死亡的机率。因此，如何在病人病情稳定后第一时间进行发现、干预是医-治-护工作的难点和重点。本文中所采用的吞咽障碍筛查评估工具主要有洼田饮水试验及标准吞咽功能评定量表（SSA),这两种量表易于护士的掌握，也是目前临床护理工作中一种简易、能快捷筛查出误吸高风险且安全有效的评估方法，通过筛查结果为临床医疗护理工作的开展及制定病人下一步治疗计划提供重要依据，也降低患者吸入性肺炎的发生。

（2）现代康复医学认为，中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性，冰冻棉签涂擦刺激法就是利用反复的机械、温度及压力刺激，提高相应区域的神经末梢敏感性，从而诱发吞咽反射。局部肌群受刺激后产生收缩，加强吞咽肌群的运动，提高口、咽部肌肉的灵活性和协调性[4]。据文献报道，脑卒中相关性肺炎（SAP)，其发生率为5%～30%，属于医院获得性肺炎范畴。而耐药菌则是引起SAP的主要病原菌。本文在口腔护理的材料上，加用了五味中药来制作：黄莲：味苦，金银花：味甘，两者均具有较好抗菌消炎、清热解毒的作用；薄荷：味清凉无毒、具有清热解毒、疏风止痒作用；绿茶：微涩，具有提神清心、消食化痰的作用；甘草：味甘甜，能调和百药、解百毒。五味中药无配伍禁忌，起到相辅相成、利咽的作用，减少口腔细菌的滋生，降低了肺部感染的发生。还能通过不同的中药味道来刺激口腔味蕾，改善口腔感觉功能。有研究表明[5]将中药与冰刺激相结合制成中药冰棒，对患者的咽部进行刺激，经过4周的治疗有效率达97.7%。

（3）间歇性经口胃管法主要就是在患者需补充饮食及水份时插入，喂食结束后即拔除，不停留胃管的一种方式。间歇管饲的特点就是间歇性，能够保持食管上下段及贲门括约肌在进食结束后维持生理关闭状态，降低了因食物返流而导致的吸入性肺炎发生。还能通过反复地插管刺激来诱发患者的吞咽反射及咳嗽能力，让患者重新体验吞咽进食的感觉，也有利于患者更大程度地进行吞咽功能训练。即避免了传统留置胃管引起的相关并发症，降低了意外拔管的发生率，也改变患者自身形象，增加康复信心，促进了疾病的恢复。它即是一种代偿手段也是一种有效治疗吞咽障碍的方法。

因此，本文研究中通过创新、合理、科学的方法，使干预后吞咽功能的改善、吸入性肺炎的发生率、口腔咽拭子培养方面都优于干预前，综上所述，采取自制中药冰棒口腔护理联合联合经口间歇管饲（IOE）技术是能有效地改善患者吞咽功能障碍，降低吸入性肺炎的一种康复治疗护理手段。