椎动脉发育不良在急性缺血性卒中的表现及作用

黄燕苹 蒋家统

[摘要] 目的 研究椎动脉发育不良（VAH）在急性缺血性卒中（AIS）的表现及作用。 方法 回顾性分析2018年1月～2019年6月在本院神经内科住院的AIS患者272例，均行颈段椎动脉彩超及头颅MRI检查，分为两组，其中VAH组44例，无VAH组228例。比较两组的一般临床资料及临床严重程度。 结果 44例伴有VAH的患者年龄较轻（P=0.025）、男性更多（P=0.020）。多因素Logistic回归分析表明，男性是VAH的重要影响因素。然而，两组患者入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin量表（mRS）得分比较，差异无统计学意义（P=0.504和0.516）。 结论 VAH在年轻男性患者中更为常见，但VAH不会加重AIS患者临床表现。

[关键词] 椎动脉发育不良;缺血性卒中;后循环梗死;前循环梗死

[中图分类号] R741;R743          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0046-03

[Abstract] Objective To research the manifestation and function of vertebral artery hypoplasia（VAH） in acute ischemic stroke（AIS）. Methods From January 2018 to June 2019， 272 AIS patients admitted to the department of neurology of our hospital were retrospectively analyzed. They were all examined by color Doppler ultrasound and skull MRI，and were divided into the VAH group（n=44） and the non-VAH group（n=228）. The general clinical data and clinical severity of the two groups were compared. Results 44 patients with VAH were younger（P=0.025） and majority of them were male（P=0.020）. It was shown by the multiple logistic regression analysis that male was the influencing factor of VAH. However， there was no statistically significant difference in the scores of National Institutes of Health Stroke Scale and modified Rankin scale between the two groups（P=0.504 and 0.516）. Conclusion VAH is more common in young male patients. But VAH will not aggravate the clinical manifestation of the AIS patient.

[Key words] Vertebral artery hypoplasia;Ischemic stroke;Posterior circulation infarction;Anterior circulation infarction

卒中是全球最大的疾病負担之一，每年影响着全球数百万名患者。其高死亡率及高致残率给患者家庭及国家带来沉重的医疗、经济和社会负担。缺血性卒中经典的血管危险因素，包括高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟，但也有罕见的危险因素，如血管解剖变异（颈部或颅内）[1]、炎性动脉炎、心肌病和凝血因子异常等。椎动脉是脑部主要供应血管之一。椎动脉发育不良（Vertebral artery hypoplasia，VAH）是一种相对常见的变异[2]，Kulyk等[3]研究发现高达75%的正常受试者存在椎动脉不对称，而真正的先天性VAH存在率为2%～26%（平均14%），其中2/3属于31～80岁的患者[4]。近年来越来越多的证据表明，VAH与后循环缺血发生相关[5-7]。但是，这些研究均集中在VAH与发生卒中事件相关性上，而关于其与卒中严重程度关系的文献很少。本研究的目的是从临床特征、卒中严重程度方面评估VAH在急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的表现和作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月～2019年6月在本院神经内科住院的272例AIS患者（男148例，女124例）的临床资料。入选标准：符合急性脑梗死的诊断标准[8];头颅MRI显示新发梗死灶;年龄18～80岁;入院第2天清晨空腹抽血行生化检查;完善颈段椎动脉彩超检查。排除标准：安装有心脏起搏器或有其他行MRI检查禁忌者;椎动脉彩超显示不清难以判断者。根据椎动脉彩超结果分为VAH组和无VAH组，其中VAH组44例，无VAH组228例。收集患者基本临床资料，包括年龄、性别、吸烟状况、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、心脏病史及美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）评分及改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）评分。心脏病的诊断标准：（1）既往有冠心病史、先天性心脏病、心肌病和心律失常;（2）住院时异常的心电图、心脏超声。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

1.2 方法

采用我院德国西门子生产的1.5 T Avanto或3.0 T Verio超导型磁共振机。所有患者均行常规序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI检查。所得图像均由影像科和/或神经内科经验丰富的主治及主治医师以上阅片并结合临床出具影像报告。采用德国西门子S2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5～10 MHz。VAH超声诊断标准：一侧椎动脉内径（Vertebral artery diameter，VAD）≤2.5 mm或双侧VAD比>1.7[9]。

1.3 统计学方法

使用SPSS 24.0版统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布数据采用中位数（M）和四分位数间距（P25～P75）表示。对多次比较应用Bonferroni校正，以补偿类1类错误。进一步以多因素Logistic回归分析临床数据与VAH关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较

VAH组患者年龄较轻（P=0.025）、男性更多（P=0.020）。其余临床资料如：吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、心脏病史、NIHSS评分、mRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 AIS患者发生VAH的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，男性是VAH的重要影响因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

MRA和CTA造影技术的进展提高了缺血性卒中和椎基底动脉系统血管病变的诊断。然而，高昂的运用成本和血管重建技术限制了其临床应用。目前，超声检查以其无创、低成本及对椎动脉血管异常有较高的敏感性及特异性[10-11]而被广泛应用于VAH的诊断。本研究选择超声检查诊断的VAH与急性缺血性卒中的临床特征和严重程度相关联，评价VAH在急性缺血性卒中的表现和作用，发现VAH多发生于年轻男性患者，但VAH并不影响卒中患者临床症状。

椎动脉是幕下脑结构（如小脑和脑干）的主要供血器官。椎动脉比颈内动脉小，直径在3～5 mm。其在长度、直径和走行上表现出特别大的差异。根据尸检系列或血管造影研究，先天性椎动脉发育不良并不是一种罕见的后循环胚胎变异，其频率为2%～26%（平均14%），通常在右侧更常见。在本研究中，VAH的发生率为16.1%，这与文献中的数据相一致[2]。本研究表1提示年龄及性别在无VAH组和VAH组之间比较，差异有统计学意义（P=0.025和P=0.020），说明VAH在年轻男性患者中更为常见[6，12]，与解剖学上的研究证实年轻男性更易发生椎动脉的变异[4，13]是一致的。也有研究认为椎动脉直径及发育情况受遗传因素的影响。进一步的Logistic回归分析显示，男性是VAH的重要影响因素，其发生VAH的概率是女性的2.2倍。但两组脑血管病危险因素比较，差异无统计学意义。然而，既往的研究中，VAH的发生率存在较大差异，与国际上尚未有明确的VAH定义有关，导致不同的研究选用不同的标准，从而出现结果的差异。目前VAH引起缺血性卒中的机制仍不明确，可能存在血流的再分配、椎基底动脉延长扩张、低灌注、栓塞[14-16]等或多种机制联合作用。最近由Amin-Hanjani等[17]进行的前瞻性盲法研究认为椎基底动脉血流量低的患者在12个月时的卒中发生率比血流量正常的患者高得多，提示血流的重新再分配及低灌注可能是缺血性卒中的原因。但是另外一些研究表明，大動脉粥样硬化是VAH患者发生缺血性卒中的主要发病机制。也有人假设VAH患者后循环卒中的可能性更高，因为发育不良的血管更容易发生动脉粥样硬化。然而，也有部分研究报告在伴VAH的卒中患者中栓塞性卒中的发病率比其他原因（如动脉粥样硬化、灌注不足等）更高。所以，关于VAH引起卒中的机制需要进一步研究。

现有的研究主要集中在VAH与卒中相关性方面，但是关于VAH与卒中严重程度的研究却很少。本研究发现，有VAH和无VAH的患者在临床严重程度方面没有差异，VAH不会加重卒中患者临床表现。关于这方面的机制研究未见报道，尽管存在VAH中血流减少和灌注不足的理论，但并没有足够的数据说明这会影响患者的梗死面积，只能从关于后循环供血系统的血流特征的研究中推测，可能是由于椎基底动脉系统有更丰富的侧支循环和穿支动脉，使病变侧椎动脉代偿性血流增加[8]从而减轻局部缺血症状。另一方面，本研究选用的评估临床严重程度的两个评分系统可能存在一定的局限性，不能完全真实的反映卒中程度，因为一些症状（如眩晕、恶心、共济失调）可能不会导致高NIHSS评分，但会导致相关的步态障碍，从而导致高mRS评分。因此，需要更合适的评估量表。

本研究存在以下局限性。首先，样本量不足以进行VAH对小脑、脑干、丘脑、脑叶梗死影响的分层分析。另外，应观察VAH患者的长期预后，以帮助临床决策。最后，需要有一个统一的椎动脉直径的诊断标准，供研究时统一使用，以减少研究结果的差异。

综上所述，VAH易发生于年轻男性卒中患者，提醒人们注意椎动脉直径的变化。早期识别这类人群是脑血管病一级预防及二级预防的重要部分。在VAH的情况下，建议患者通过治疗大血管动脉粥样硬化可改变的已知危险因素（如减肥、戒烟、控制血脂、血压和适当运动）来进行卒中预防计划。

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（收稿日期：2020-04-02）