全面提升医疗保障治理能力

齐峰

医疗保障事关人民群众健康福祉。黑龙江省医疗保障局自2018年10月组建以来，在省委、省政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕解除人民群众疾病医疗后顾之忧，集中力量抓好医保精准扶贫、推进抗癌药降税降价、开展药品集中采购、打击欺诈骗保行为、加快医保制度改革、促进中医药产业发展、优化医保公共服务等重点工作，全省医疗保障治理能力不断提升，为黑龙江全面振兴全方位振兴和抗击新冠肺炎疫情、做好“六稳”工作、落实“六保”任务提供了有力支撑。

一、发挥医疗保障基础作用，千方百计完善政策制度惠民

聚焦全省医疗保障制度碎片化这个突出问题，通过“六统一、一创新”，逐步缩小待遇差距，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。统一推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。从参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理等方面进行规范，保证职工生育期间生育保险待遇不变，有效提高基金共济能力和管理运行效率。统一规范门诊慢性病管理。将15种常见慢性病纳入门诊慢性病管理范围，有效缓解了“小病大治”“挤住院”等状况。统一规范医疗救助制度。规范医疗救助对象范围、医疗救助对象认定程序、医疗救助方式和标准、医疗救助工作机制，进一步建立健全市域内统一的医疗救助制度。统一城乡居民基本医疗保险筹资补助标准。建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民基本医保人均财政补助标准逐年提高，由2018年490元提高到如今的550元，政策范围内统筹基金住院报销比例稳定在70%左右。统一大病保险筹资标准和待遇水平。报销比例達到60%，同时建档立卡贫困人口予以减半设置起付线、适当提高报销比例的政策倾斜。统一“两病”门诊用药保障机制。全省建立统一标准的城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，有效减轻“两病”患者门诊用药费用负担。创新职工医保转移接续政策。明确转移接续职工医保关系，各跨统筹地区对涉改人员在省内其他统筹地区的实际缴费年限予以互认。

二、发挥医疗保障支撑作用，全力以赴做好抗疫保障为民

统筹推进“六稳”“六保”两手抓、双促进，慎终如始地抓好常态化疫情防控，制定并实施应对疫情政策措施文件30个。精准实施政策，确保患者不因费用问题影响就医。对新冠肺炎确诊和疑似患者发生的医疗费用实施综合保障，患者个人不负担医疗费用;将卫生健康部门新冠肺炎诊疗方案中不在医保目录内的药品和医疗服务项目，紧急临时纳入医保目录甲类项目支付范围;将核酸和抗体检测项目纳入医保支付范围;将口罩、酒精等疫情防控用品和中药预防汤剂纳入医保个人账户支付范围;异地就医患者实行先救治后结算，不需办理备案手续，不调减异地转外就医报销比例。做好资金保障，确保医疗机构及时救治。各级医保部门为包括救治定点医院和后备医院在内的600余家医院，拨付医保专项资金5.3亿元。引导分级诊疗，确保降低聚集感染风险。联合有关部门出台差异化医保支付政策，通过拉大基层、二级、三级医疗机构间住院报销比例，有效减少患者在医疗机构聚集情况的发生。减征医保费用，确保支持复产复工复业。各级医保部门对职工医保单位缴费部分实行阶段性减半征收，累计减征职工基本医疗保险费14.1亿元。实行参保延期缴费6个月政策，期间免收滞纳金，累计为企业缓缴职工基本医疗保险费9.2亿元。为定点医疗机构提前预付医保基金40亿元。降低核酸检测价格，确保“应检尽检、愿检尽检”。在全国率先开展新冠肺炎病毒试剂盒线上集中采购，平均中选价降价幅度约70%。核酸检测价格两次降价，由189元降到109元，是全国价格最低的省份之一。开通绿色通道，确保防控药品快速挂网采购。对没有在我省挂网采购的疫情防控药品，允许医疗机构与生产企业直接议价线下采购，对药品供应紧张的品种，迅速联系生产和配送企业，保障药品供应。

三、发挥医疗保障扶贫兜底作用，精准施策打赢脱贫攻坚安民

始终坚持把脱贫攻坚作为首要政治任务，举全局之力、全系统之力，强力推动、狠抓落实，形成全省医保扶贫“一盘棋”的工作格局。抓政策规范，织牢三重保障网。印发扶贫三年行动实施方案，明确7大目标任务、4项基本原则和14项重点工作及5项保障措施，落细落实脱贫攻坚硬任务。先后印发20余个文件，推进市级扶贫政策统一，解决医保扶贫政策“待遇差”问题。抓任务落实，兜住保障底线。制定问题排查整改、回头看、专项整治、问题排查指南等方案，组织开展自查排查、调研走访、暗访调查、飞行评估和深度体验、省市联合督导，以问题排查整改常态化促进政策落实。开发建设医疗保障脱贫攻坚动态监测系统，汇总省市县乡村户人7级数据，精准掌握贫困人口参保、资助、医疗费用、待遇兑现等情况，让信息科技和大数据助推政策落实。抓服务提升，推行“一单制”结算。克服疫情影响加快信息系统改造，今年6月，全省所有县（市）均实现建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助住院医疗费用县域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

四、发挥医疗保障配置作用，以人为本破解价格虚高利民

习近平总书记指出，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。我们努力加大惠民举措，进一步释放改革红利。不断深化药品医用耗材带量采购。第一批25个品种药价、第二批32个品种药价平均降幅分别达到59%和53%，减少药品费用3亿元。积极参与京津冀联盟高值医用耗材带量采购，使我省步入发达省份耗材带量采购的主干道。稳妥取消公立医院耗材加成。同步调整医疗服务项目价格，涉及医疗费用5.5亿元。强力推动药品和医用耗材降价惠民。开展集中采购非中选药品价格联动，第一批206个品规药品平均降价27.1%，第二批216个品规药品价格平均降价26.6%。实行高值医用耗材“全国最低价”联动政策，4090个高值医用耗材平均降价10.03%。

五、发挥医疗保障杠杆作用，与时俱进推动改革益民

加快推进医保支付方式改革。建立合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成。推行按病种付费，开展按床日付费。哈尔滨市获批开展DRG（疾病诊断相关分组）付费国家试点。多措并举减轻参保人员经济负担。印发两批共涵盖130种药品（223个品规）城乡居民高血压、糖尿病门诊用药医保支付标准。建立全省医保特殊药品购药清单制度。切实强化“两定”协议管理水平。在全国率先印发省级《医疗保险定点医药机构医药服务协议范本》，并进行修订，细化定点医疗机构和定点零售药店的权利义务。积极助力中医药产业发展。出台《关于支持中医药大发展快发展的若干政策意见》，21家企业生产的13个中成药品种纳入国家医保药品目录，291种医院制剂、1197种中药饮片纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围。

六、发挥医疗保障监管作用，永不停息维护基金安全保民

始终以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，全力守护好百姓“救命钱”，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。构建“横到边、纵到底”的基金监管体系。加强医保基金监测预警工作，及时对医保基金存在风险的各市县下发提示函。建立医保基金监督检查制度，每年对全省2万余家定点医药机构和所有医保经办机构进行全覆盖检查。引入第三方力量参与基金监管工作，充分发挥专业技术支持作用，增强利用大数据检查和发现问题的能力。推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。每年组织开展打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传活动。同时，加强经常性的宣传警示教育。坚持治本与治标结合打击欺诈骗保。出台《黑龙江省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》《黑龙江省医疗保障行政处罚程序规定》，开展全省医保基金监管执法培训，做到执法有章可循、有法可依。充分发挥基金监管联席会议作用。与有关部门联合开展“一案多查”“一案多处”工作。作为牵头单位，统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作。

七、发挥医疗保障服务作用，多措并举创新优化流程便民

按照省委、省政府“办事不求人”要求，聚焦提升群众医疗保障领域办事体验，累计推出133项便民惠民措施。针对全省异地就医备案人数全国排名前列的实际，开展电话备案服务，将转诊备案业务下沉到定点医疗机构办理。在全国率先出台《黑龙江省医疗保障业务经办规程（试行）》，优化办事环节，压缩办理时限，减少办事材料。将门诊特殊疾病的申报认定频次，由原来的一年一次变更为随时认定，并将申请环节下沉至定点医院。对特需人群开辟绿色通道，专人主动对接，实现全流程幫办服务。公布省市县医疗保障部门229个手机号码服务热线。不断完善“网上”“掌上”服务功能，实现多种医保线上服务。在省直先行探索建立医疗保障服务“好差评”制度。作为全国首发医保电子凭证省份，激活医保电子凭证总计达600万人次，在1万余家医院和药店实现了就医购药无卡结算。全力做好疫情防控医保经办服务。疫情防控期间，采取“网上办”“手机办”等8项医保服务举措，办理业务及咨询服务300余万件。对门诊慢性病、特殊治疗患者实行3个月长处方医保报销，并进一步扩大门诊慢病、特治定点零售药店的范围。疏堵点、解难点，加快推进医保经办工作创新。解决13个企业统筹地区、近12万人因无行政区划难以享受到跨省异地就医直接结算难题。规范全省医保零星票据丢失补申报经办规程，参保人员可持补制票据进行费用申报。为方便异地居住参保人员，将其个人账户资金以现金形式进行发放。为省直离休人员提供异地就医住院直接结算服务和海南省短期异地就医直接结算服务。开通大学生“两城一家”，方便大学生办理异地备案。

（作者系黑龙江省医疗保障局党组书记、局长）

责任编辑/徐朝