小剂量艾司西酞普兰对老年缺血性卒中继发血管性认知功能障碍患者的疗效

付彦，黄勇军，张艳丽，张正慧

研究显示，缺血性卒中发病率逐年增高[1]。继发性血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是缺血性卒中较常见并发症之一，如治疗不及时，可发展为血管性痴呆[2]。老年缺血性卒中患者继发VCI后，不仅认知功能受损，还常伴发卒中后抑郁[3]，影响预后。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）不仅具备良好的抗抑郁效果，亦有神经保护作用，可促进卒中患者神经功能恢复[4]。艾司西酞普兰是新型SSRIs 药物，耐受性良好且副作用低，可有效提升患者用药依从性，已广泛应用于卒中后抑郁的治疗，但对其治疗卒中后继发VCI老年患者的疗效却鲜有报道。本研究分析小剂量艾司西酞普兰对老年缺血性卒中继发VCI 患者认知功能及生活质量恢复的促进效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017 年3 月至2019 年3 月收治的缺血性卒中继发VCI老年患者80例，均符合《中国脑血管病防治指南》缺血性卒中诊断标准[5]，并经头部CT 和（或）MRI 检查确诊；符合美国国立神经病与卒中研究院/加拿大卒中网络制定的VCI诊断标准[6]。纳入标准：首次发病；缺血性卒中发病10 d至3月，生命体征平稳；确诊VCI，且蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分＜26分；知情同意。排除标准：昏迷、意识障碍；失语；精神疾病；老年性痴呆；血液系统疾病；继发性出血；脑部器质性病变；肢体残疾或其他疾病引发运动功能障碍；NIHSS 评分＞20分，且发病前已伴严重神经功能缺损。男51 例，女39 例；年龄61～79岁，平均年龄（69.58±4.07）岁；Hachinski 缺血指数（Hachinski ischemic scale，HIS）8～13 分，平 均（9.75±1.02）分；美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

9～14 分；合并高血压61 例，糖尿病37 例，高血脂症55 例，心房纤颤11 例；文化水平小学及以下23例，初中42 例，高中及以上15 例；吸烟29 例，饮酒16 例。采用单盲法将全部患者随机分为2 组各40例：①对照组，男26 例，女14 例；平均（69.82±4.19）岁；HIS（9.85±1.05）分；病程（31.52±8.13）d；NIHSS（12.25±2.37）分；吸烟14 例，饮酒7 例；高血压30例，心房纤颤5例，高脂血症28例，糖尿病17例；小学及以下11 例，初中21 例，高中及以上7 例；②观察组，男25 例，女15 例；平均（70.19±4.02）岁；HIS（9.68±1.09）分；病程（32.54±7.62）d；NIHSS（12.19±2.16）分；吸烟15例，饮酒9例；高血压31例，心房纤颤6 例，高脂血症27 例，糖尿病20 例；小学及以下12 例，初中21 例，高中及以上8 例。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会讨论批准。

1.2 方法

2 组均给予阿司匹林（100 mg/d）、尼莫地平（30 mg/d）、吡拉西坦（0.8 g/d）治疗；合并心房纤颤者依据AHA/ACC 指南对CHADS2 评分≥2 分者联合应用氯吡格雷（75 mg/d）抗凝治疗，合并高血压、高血脂者行降压降血脂等对症治疗，持续治疗3 月。同时给予康复训练：认知功能训练，训练注意力、计算力、记忆力、思维推导等内容；运动功能训练，体位转移、步行、减重支持、平衡等训练；日常生活能力训练，个人卫生、进食、穿衣、脱衣、洗漱等；持续训练3 月。观察组加用小剂量艾司西酞普兰（丹麦H.Lundbeck A/S生产，批准文号：H20150163，规格10 g/片），晨间10 mg/d，持续用药3月。

1.3 评估指标

分别于治疗前、治疗3 月后对患者进行评估。①采用MoCA评估患者认知功能[7]，30分最高值，分值越低则表示认知功能障碍症状越严重。②采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评价抑郁状态[8]：7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24分为重度抑郁。③采用Barthel指数（barthel index，BI）评价日常生活能力[9]：100分为正常自理，61～99 分为轻度障碍，41～60 分为中度障碍，≤40 分为重度障碍。④采用世界卫生组织生存质量测定量表（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）评价生存质量状况[10]，分值越高则生存质量越好。⑤记录用药不良反应[11]。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，独立样本均数t检验；计数资料以率表示，χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗中，2组均未发生严重不良反应。

2.1 2组治疗前后MoCA评分比较

2 组治疗前MoCA 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 月后MoCA 总分、语言、视空间、注意、命名、抽象、定向、延迟回忆评价均明显高于治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 2组HAMD评分、BI指数比较

2 组治疗前HAMD 评分、BI 指数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3月后，对照组的HAMD评分与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的HAMD评分低于治疗前，且低于对照组（P＜0.05）。治疗后，2 组BI 指数明显提升（P＜0.05），且观察组BI指数升高幅度明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组WHOQOL-BREF评分比较

治疗前2 组WHOQOL-BREF 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗3月后2组WHOQOL-BREF的四项评分均明显高于治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 2组治疗前后MoCA评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05

组别对照组观察组t值P值例数40 40 MoCA总分治疗前21.25±1.72 21.08±1.63 0.454 0.651治疗3月后24.97±1.91①26.24±1.82①3.036 0.003视空间治疗前4.02±0.75 3.99±0.81 0.172 0.864治疗3月后4.38±0.61①4.51±0.52①1.026 0.308命名治疗前2.26±0.83 2.24±0.79 0.110 0.912治疗3月后2.81±0.71①2.85±0.66①0.261 0.795注意治疗前3.52±0.83 3.41±0.76 0.618 0.538治疗3月后4.28±0.62①4.79±0.55①3.892 0.000组别对照组观察组t值P值语言治疗前1.69±0.78 1.73±0.75 0.234 0.816抽象治疗前1.57±0.52 1.55±0.49 0.177 0.860治疗3月后2.25±0.62①2.62±0.56①2.801 0.006治疗3月后1.79±0.51①1.83±0.58①0.328 0.744延迟回忆治疗前3.12±0.71 3.08±0.66 0.261 0.795治疗3月后4.10±0.72①4.48±0.78①2.264 0.026定向治疗前4.68±0.92 4.75±0.92 0.055 0.956治疗3月后5.52±0.79①5.79±0.82①1.500 0.138

表2 2组HAMD评分、BI指数比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05

组别对照组观察组t值P值例数40 40 HAMD评分治疗前9.02±1.08 9.34±2.35 0.069 0.945 BI指数治疗3月后8.11±1.92 5.08±1.95①6.690 0.000治疗前55.79±10.21 54.87±9.85 0.410 0.683治疗3月后68.25±9.57①75.35±8.58①3.494 0.001

3 讨论

缺血性卒中继发VCI严重影响患者预后结局[12]。缺血性卒中继发VCI 2 月内是患者康复治疗关键时段[13]，及时干预能促进患者认知功能恢复。早期给予SSRIs治疗能缓解老年缺血性卒中后抑郁患者负面情绪，促进认知功能恢复[14,15]。还有研究指出，艾司西酞普兰能促进缺血性卒中患者运动功能恢复[16]。本研究采取单中心、随机对照研究，在常规及康复治疗基础上加用小剂量艾司西酞普兰治疗缺血性卒中继发VCI患者，结果发现，小剂量艾司西酞普兰持续用药3 月后，缺血性卒中继发VCI 患者MoCA 评分明显改善、BI 指数显著升高、HAMD 评分明显下降，与常规康复治疗方案相比亦有明显差异。表明小剂量艾司西酞普兰持续用药能有效控制抑郁情绪、促进认知功能恢复、增强患者自我生活能力。且用药期间未见严重不良反应，表明小剂量艾司西酞普兰用药安全性良好。

SSRIs促进缺血性卒中后神经功能恢复的相关机制尚未明晰，但多项体外实验及动物研究认为，SSRIs促认知功能恢复可能与多方面机制共同参与有关[17,18]。艾司西酞普兰属强效选择性SSRIs药物，能对5-羟色胺的释放形成良好的阻滞效应，形成抗抑郁效果，“生理-心理”双重反应机制促进患者神经功能恢复。周珊等[19]研究发现SSRIs介导5-HT1A受体，促神经营养因子表达增高，增强大脑皮质、海马区神经元增殖，提高神经再塑性恢复。另外，SSRIs亦可对脑卒中炎性因子形成抑制效应，降低机体炎症因子对神经元的进一步损伤，达到神经保护效果。结合本研究结果推论可知，小剂量艾司西酞普兰可基于情感支持抗抑郁，神经元保护及促神经功能再塑等多个层面改善缺血性卒中继发VCI患者认知功能。但本研究受病例样本限制，未对患者预后进行长期观察，对于艾司西酞普兰改善缺血性卒中继发VCI及促进神经功能再塑机制的相关研究尚需扩大样本进一步研究。

近年来，医学模式转变，临床治疗提高了对患者生存质量的重视。WHOQOL-BREF 量表中多项评价项目均与患者抑郁情绪相关[20]。当心理领域明显改观好转，会促进患者自身生理功能恢复。本研究中观察组WHOQOL-BREF 各评分明显提升，表明负性情绪得到缓解控制，可极大地促进机体恢复，亦将提升患者自我效能及社会认可度。

综上所述，老年缺血性卒中继发VCI行小剂量艾司西酞普兰用药可促进认知功能恢复，提升患者日常生活能力。

表3 2组WHOQOL-BREF评分比较（分，±s）

表3 2组WHOQOL-BREF评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05

组别对照组观察组t值P值例数40 40生理领域治疗前10.85±1.52 10.97±1.48 0.358 0.722治疗3月后12.05±1.61①12.98±1.75①a 2.474 0.016心理领域治疗前10.84±1.31 10.77±1.28 0.242 0.810治疗3月后11.59±1.27①12.68±1.39①3.661 0.001环境领域治疗前10.75±1.92 10.87±1.79 0.289 0.773治疗3月后11.42±1.71①12.53±1.68①2.929 0.005社会关系领域治疗前10.21±1.79 10.22±1.67 0.026 0.980治疗3月后11.70±1.72①12.98±1.88①3.177 0.002