大骨瓣与控制性减压术联合亚低温治疗重型颅脑损伤的效果

马涛，黄振山

重型颅脑损伤患者大多病情重且发病急，在颅脑损伤中大致占20%，具有较高的病死率，尤其是并发脑梗死、术后脑肿胀及急性脑膨出的患者病死率及致残率极高，预后较差[1]。目前临床多应用大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者进行治疗，但疗效并不是十分理想。我院选取重型颅脑损伤患者，分别将控制性减压术与常规减压术和亚低温以及颅内压检测相结合，对两种方法的治疗效果进行对比，报道如下。

选取我院2017年3月至2018年4月收治的需进行开颅减压的重型颅脑损伤患者68例，纳入标准：经头颅CT 检查确诊；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）3～8 分；对治疗药物无过敏反应。排除标准：具有肾、肺、心等原发性疾病；凝血功能严重障碍；血压维持需依靠升压药、不能自主呼吸。全部患者按随机数字表法分为2 组各34 例：①对照组，男23 例，女11 例；年龄21～78 岁，平均（44.2±1.2）岁；击打伤3 例，摔伤3 例，高处坠落伤7 例，交通事故伤21例；瞳孔无散大4例，单侧散大16例，双侧散大14 例。②研究组，男24 例，女10 例；年龄19～76岁，平均（43.1±1.3）岁；击打伤2例，摔伤4例，高处坠落伤4 例，交通事故伤24 例；瞳孔无散大7例，单侧散大15 例，双侧散大12 例。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过我院伦理委员会批准，患者或家属均对本研究知情同意。

2组患者均进行标准大骨瓣减压手术，对照组予以常规减压术，研究组应用控制性减压术与亚低温治疗，在手术结束后对2 组患者进行颅内压检测[2]。患者开放气道，气管插管，全身麻醉[3]。研究组患者应用控制性减压手术：首先选定位置钻孔，为患者植入颅内压传感器并固定，记录此时的颅内压力，然后选择血肿较厚的位置将头皮切开，进行骨膜剥离，使用撑开器暴露颅骨，进行初步减压，使用尖刀将硬膜切开，将脑内血肿或硬膜下血肿缓慢释放出来，再进行去颅骨骨瓣及将硬脑膜切开进行减压，最后采取内减压，彻底清除失活脑组织、脑内血肿及硬膜下血肿[4]。根据患者术中实际情况可将出现肿胀的一部分颞极切除，能得到部分减压空间[8]。在患者减压达到理想效果之后，就可对术野进行彻底止血，术腔留置引流管一根，严密缝合硬脑膜，然后进行关颅操作[5]。对照组患者应用常规的大骨瓣减压术：沿患侧额颞顶弧形标记线切开头皮，皮肌瓣翻向同侧额颞部，去除颅骨额颞顶部分颅骨，骨窗大小同研究组，以蝶骨嵴为中心，弧形切开额颞顶硬脑膜，依次清除同侧硬膜下血肿、脑内血肿及周围失活脑组织，进一步切除额极、颞极行内减压，其植入颅内压感官器的方法与研究组相同。2组患者完成手术之后均对颅内压进行检测，然后进行雾化吸入、营养支持、调节神经代谢、止血及脱水治疗等[6]。研究组在手术结束之后给予亚低温治疗，使得肛温维持在34 ℃～35 ℃，进行3～5 d，之后逐渐降低冬眠合剂的使用剂量，使其能够自然恢复温度[7]。观察并比较2 组的颅内压变化、并发症发生情况、GCS 评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分及疗效。颅内压变化情况：在手术后应用颅内压检测仪对患者的颅内压进行实时监测，并记录2组术前、术后1 h、术后1 d、术后2 d、术后3 d的颅内压情况[8]。并发症发生情况：分别记录2组在治疗过程中出现脑积水、脑皮质嵌顿、癫痫、脑梗死、迟发颅内血肿、急性脑膨出等并发症的情况[9]。GCS 评分：分别在治疗前后应用GCS评分从肢体运动、语言反应以及睁眼反应三个方面对患者的昏迷程度进行评分，得分越低昏迷程度越重[10]。NIHSS 评分：分别在治疗前后应用NIHSS评分对患者的神经功能进行评估，分数越高说明患者的神经功能越差[11]。疗效：应用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）对患者的疗效进行评估，患者分数越高疗效越佳，其中1分为死亡，2分为植物生存，3分为重残，4分为轻残，5分为良好。应用SPSS 18.0 统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，t 检验，计数资料以率表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗前及术后1 h 2组的颅内压差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后1 d、术后2 d 及术后3 d的颅内压均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。对照组出现脑积水7 例（20.6%）、脑皮质嵌顿5 例（14.7%）、癫痫6例（17.6%）、脑梗死4例（11.8%）、迟发颅内血肿7 例（20.6%）、急性脑膨出4 例（11.8%），总共发生并发症33 例（97.1%）；研究组出现脑积水4 例（11.8%）、脑皮质嵌顿2 例（5.9%）、癫痫3例（8.8%）、脑梗死2例（5.9%）、迟发颅内血肿4例（11.8%）、急性脑膨出1 例（2.9%），总共发生并发症14 例（47.1%）。研究组患者发生脑积水、脑皮质嵌顿、癫痫、脑梗死、迟发颅内血肿、急性脑膨出的比例低于对照组（P＜0.05）。治疗前2 组的GCS 评分及NIHSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2组的GCS评分及NIHSS评分均有所改善（P＜0.05），研究组较对照组患者GCS评分更高（P＜0.05），NIHSS评分较对照组更低（P＜0.05），见表2。对照组GOS 评分死亡8 例（23.5%）、植物生存5例（14.7%）、重残6例（17.6%）、轻残8例（23.5%）、良好7例（20.6%），研究组GOS评分死亡6例（17.6%）、植物生存4例（11.8%）、重残4 例（11.8%）、轻残7 例（20.6%）、良好16 例（47.1%），研究组的疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1 2组治疗前后颅内压情况比较（mmHg，±s）

表1 2组治疗前后颅内压情况比较（mmHg，±s）

组别对照组研究组t值P值例数34 34治疗前35.19±2.97 36.23±3.72 1.033 0.127术后1 h 24.62±2.21 23.43±2.08－1.279 0.229组别对照组研究组t值P值术后3 d 19.33±1.83 16.98±2.18－14.667 0.011术后1 d 23.33±1.79 19.22±2.27－14.568 0.012术后2 d 21.26±2.04 18.02±1.37－15.429 0.014

表2 2组治疗前后GCS评分、NIHSS评分比较（分，±s）

表2 2组治疗前后GCS评分、NIHSS评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05

组别对照组研究组t值P值例数34 34 GCS评分治疗前7.73±3.32 7.67±3.44－1.038 0.432治疗后11.36±3.58①14.52±3.68①15.428 0.008组别对照组研究组t值P值NIHSS评分治疗前41.42±3.53 42.31±4.04 1.221 0.177治疗后18.61±2.53①11.33±2.66①－15.627 0.037

重型颅脑损伤患者出现的主要病理变化是由脑挫伤导致的脑细胞耗能及耗氧增加、血脑屏障遭到破坏，进而导致患者出现颅内压增高、脑水肿及脑缺血等，会对患者的预后及康复产生严重危害。重型脑颅损伤患者大多伴硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤等并发症，临床上多采用标准大骨瓣减压术进行减压，该方法能清除受损严重的脑组织和颅内血肿，对矢状窦桥、岩窦及横窦的撕裂出血情况进行控制，还能改善颅前窝、颅中窝、颅底出血情况，修补撕裂的硬脑膜，防止出现脑脊液漏，但是疗效并非特别理想，患者的病死率及致残率较高[12]。如何降低患者术中以及术后出现并发症的发生几率，成为迫切需解决的问题[13]。本文结果表明，研究组在手术中出现并发症的比例低于对照组（P＜0.05），说明应用控制性减压手术能有效控制患者在手术中出现并发症的几率，与既往研究一致[14]。虽然控制性减压不能改善脑组织的局部损伤，但能有效控制颅内压，弥补传统手术的缺点。控制性减压能减轻脑干受到的脑疝压迫和中线结构压力，从而更好地保护脑功能，所暴露出的手术视野比较广，能够将中、前颅窝、顶叶、颞、额更好地显露出来，有助于清除血肿，防止出现血肿遗漏。研究表明，亚低温治疗能有效改善继发性脑损害、病理过程及脑组织代谢，对各个年龄段的患者都具有脑保护作用[15]。控制性减压术与亚低温相结合治疗能显著改善患者的颅内压情况[16]。本文结果表明，研究组的术后1 d、术后2 d、术后3 d的颅内压均明显低于对照组（P＜0.05），治疗后研究组较对照组的GCS评分更高（P＜0.05），研究组的NIHSS评分较对照组更低（P＜0.05），说明将控制性减压手术与亚低温相结合治疗重型颅脑损伤患者还能改善昏迷程度和神经功能。