多发伤伴致死性三联征1 例及文献复习

张华伟

（长宁县中医医院重症医学科 四川 宜宾 644000）

多发伤在平时和战时均很常见，其定义为人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，ISS 评分＞16，定义为严重多发伤[1]，严重多发伤患者并休克后出现生理功能紊乱和机体代谢失调，出现低体温、凝血功能紊乱、酸中毒被称为“致死性三联征”[2]。一旦出现，病死率高。第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心重症医学科曾成功救治多发伤伴致死性三联征1 例，现将诊治经过及体会总结报道。

1.病史资料

患者，男，42 岁，因“高处坠落致全身多处伤3h”入院。患者及家属诉2016 年4 月15 日14:30 左右患者在距地面10 米高处进行塔吊拆除工作，患者脚踩物体突然断裂，致10 米高处坠落地面，双下肢及腰背部着地，具体情况患者不能回忆，伤后患者即感双下肢，腰背部及胸腹部疼痛难忍，无法站立，感头昏头痛，恶心呕吐，感心慌气短，无明显呼吸困难。入院查体：体温：36.6℃，脉搏：153 次/min，呼吸：26 次/min，血压：88/56mmHg，生命体征极不稳定，一般情况差。专科检查：GCS 15 分，神志淡漠，查体欠合作，对答基本切题。平车推入，记忆力，计算力、定向力粗测较差。左侧下眼睑稍肿胀，左侧睁眼困难，双侧耳部未见血液溢出。颈软无强直，克氏征（-），布氏征（-）；双侧瞳孔等大形圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射灵敏；颅神经查体（-），胸廓挤压征（+），胸骨压痛（+），双肺呼吸音减弱。腹部丰满，膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，反跳痛明显，无明显肌紧张，叩移动性浊音（+），听诊肠鸣音弱1 ～2 次/分，腰背部腰痛明显，软组织肿胀淤青，双侧肋骨可扪及骨擦感，腰椎压痛，可扪及骨擦感，双上肢前臂软组织肿胀明显，活动受限，未扪及明显的骨擦感，桡动脉搏动可扪及，甲床充盈良好，左下肢痛温觉感觉存在，右下肢痛温觉减退，患者无法配合，肌力未检查，左侧跟骨见长约4cm 皮肤裂开，活动性出血，绷带包扎，右足大拇指甲床破裂，双侧霍夫曼征（-），巴氏征（-），戈登征（-）。全身多处皮肤淤青肿胀。既往体健。头胸腹增强CT 检查提示：①左侧下眼睑、颌面部软组织挫伤并积气；②双侧液气胸。双肺胸腔少量积液/血伴双肺局限性多发肺不张，双肺挫伤；③双侧肋骨及左侧肋软骨多发骨折。胸9 椎体压缩性骨折，腰2、3 椎体及附件爆裂性骨折。右侧耻骨上、下肢骨折；④腹盆腔大积血，肠系膜上动脉分支破裂并活动性出血；⑤脾脏破裂，肠系膜及网膜挫伤，不除外小肠挫伤。血常规：白细胞：10.01×109/L ↑，红细胞1.94×1012/L ↓，红细胞56g/L ↓，红细胞压积17.5%，血小板26×109/L ↓。生化：钾3.22mmol/L ↓，钠151.6mmol/L ↑，氯110.8 mmol/L ↑，肌酐134.60umol/L ↑，尿素6.85mmol/L。凝血项：凝血酶原时间18.1 ↑s，国际标准比率（PT-INR）1.53 ↑，纤维蛋白原检测（FIB）0.92g/L，活化部分凝血酶时间（APTT）79.30s ↑，凝血酶时间测定（TT）23.7s ↑，D-二聚体测定15097.00u/L ↑。心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）19.37ug/L ↑，肌红蛋白（MYO）2693ug/L↑，超敏肌钙蛋白（TnT-HSST）0.543 g/L↑。血栓弹力图（TEG）：R 值12.70min ↑，K 值10.80min ↑，Angle25.40deg ↓MA 值28.90mm ↓。急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ25 分。入院诊断：高处坠落致多发伤（AIS 30）：（1）颅脑损伤：轻度颅脑损伤AIS 2；（2）胸部闭合伤：①双侧血气胸AIS 2；②胸骨骨折AIS 2；（3）腹部闭合损伤：①肠系膜撕裂伤AIS 3；②肠系膜上血管破裂 AIS 2；③直肠浆膜层撕裂AIS 1；④脾破裂AIS 3；⑤腹膜后血肿形成AIS 2；⑥腰椎骨折AIS 3；（4）骨盆及四肢损伤：①骨盆骨折AIS 3；②左侧跟骨开放性骨折伴距舟关节脱位AIS 3；③右侧胫腓骨远端骨折AIS 2；④右侧跟骨骨折AIS 2；（5）全身多处软组织挫伤AIS 1；（6）创伤失血性休克 代偿期。

1.1 损运用伤控制手术策略控制出血并纠正创伤性凝血病

入院后立即开通绿色通道实施损伤控制性手术，半小时开始实施迅速控制活动性出血，术中失血大于3000ml，术中输注浓缩红细胞1000ml；术后立即带管入ICU 进一步抢救治疗，入ICU 后体温35.5℃，血压：60/45mmHg（入院后3.5h），血红蛋56g/L（入院后3.5h），血小板26×109/L（入院后3.5h），纤维蛋白原检测（FIB）0.92g/L。（入院后3.5h），乳酸：6.7mmol/L（入院后3.5h），致死性三联征持续。利用血栓弹力图指导血制品输注，术后5h 共输注浓缩红细胞2500ml，新鲜冰冻血浆2500ml，冷沉淀400ml，血小板200ml。术后11h 共输注浓缩红细胞3800ml，新鲜冰冻血浆3800ml，冷沉淀600ml，血小板200ml。血浆凝血原时间测定在术后72h 至正常范围，活化部分促凝血酶原激酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）在术后22h 恢复至正常范围。伤口引流量在术后72h 后明显减少。血乳酸术后6.7mmol/L 至术后24h 下降至1.2mmol/L。

1.2 积极监测并维护重要脏器功能

入院后胸部CT 提示双侧液气胸。双肺胸腔少量积液/血伴双肺局限性多发肺不张，双肺挫伤、双侧肋骨及左侧肋软骨多发骨折。患者伤后出现急性呼吸功能不全，术后转入ICU 后立即给予机械通气、支气管镜肺泡灌洗术（术后0.5h），因患者需多次手术，伤后4d 行气管切开术，延长呼吸机通气时间充分保护脑、心、肝、肾等重要器官的功能。伤后28d 开始进行脱机训练，伤后35d 脱机成功。患者伤后1h 出现尿量减少，肌酐水平升高（193umol/h），积极输血、补液后伤后4h 尿量大于2000ml，伤后12h 尿量累计大于3000ml。伤后48h 肌酐水平降至正常。患者伤后16d 并发感染，肝功能损害加重。5 月1 日（伤后16d）总胆红素134.5umol/L ，直接胆红素97.4umol/L，间接胆红素37.1umol/L，给予血浆置换治疗。5 月14 日（伤后30d）肝功能开始呈下降趋势，6 月17 日（伤后60d）肝功能恢复正常。患者肠道功能损害经手术修补，术后12d 开始开展肠道营养，20d 停用肠外营养行全肠内营养支持治疗。

2.讨论

创伤是医学中最古老的课题，自人类出现起就开始有创伤。美国著名外科学家Mattox 曾经说过，即使其他外科疾病已不复存在，创伤仍然不会被消灭[3]。严重创伤后因创面污染、空腔内容物外溢污染所致代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍等创伤后相关并发症被称作“致死性三联征”[4]。损伤控制理念主要分为三个阶段：第一阶段是急救，首先是抢救生命，主要包括通过填塞、结扎、压迫、血管栓塞等方式控制高空坠落伤引起的致命性出血；其次是控制感染，进行快速修补、简单结扎、放置引流、残端封闭的方式控制感染； 再次是对于开放性的损伤进行简单的缝合，强调快速、有效、简便。第二阶段是ICU复苏，主要包括患者体温的恢复，对凝血功能障碍者进行纠正，有效的通气支持，采用扩容、吸氧、血管活性药物及碱性药物的应用来纠正酸中毒，还要注意对患者整体损伤的评估，降低漏诊率[5]。第三阶段通过全面的检查和评估，对下次手术方案进行调整。对时间把握是损伤控制理念能否获得成功的关键所在。