改良盆底重建术患者围手术期护理

冯 峥，古婷婷，谭向阳

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是一种因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及原有功能够改变所造成的一组疾病的总称，临床以压力性尿失禁、子宫脱垂、阴道前后壁膨出等最为常见，是中老年女性较为常见和多发疾病之一[1]。近年来，随着我国人口老龄化加剧，PFD患者呈逐年上升趋势。改良盆底重建术是以女性盆底解剖结构与功能恢复的理论基础上，运用在不同位置置入聚丙烯网片，以达到修补受损组织，调整韧带及筋膜位置，从而达到恢复盆底组织正常解剖结构，最大限度的保持盆腔脏器的完整性的目的[2]。由于改良盆底重建术采用微创整形修复技术，有效避免传统手术对生殖器官的牵拉、扭曲，造成脏器解剖位置发生偏移，有效降低对患者的损伤，同时还避免了盆腔组织器官再次脱垂，目前已成为临床治疗PFD的首选手段[3]。但目前临床缺乏规范、标准的盆底重建术围手术期护理方案，导致患者预后水平差异较大[4]。我院2017年9月至2019年6月共对73例接受改良盆底重建术的PFD患者实施系统围手术期护理，收到良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年9月至2019年6月我院共对73例子宫脱垂患者实施改良盆底重建术，均有1～3次经产史，年龄56～81岁，平均（67.8±5.7）岁；依据国际尿控协会制订的盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）[5]，Ⅱ期子宫脱垂52例，Ⅲ期子宫脱垂21例；子宫脱垂伴阴道前壁或/和后壁脱垂59例，两个以上盆腔脏器脱垂47例，合并压力性尿失禁23例，脱垂脏器表面溃疡18例，合并糖尿病34例、高血压28例。

1.2 手术方法

所有患者均在硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下接受改良盆底重建术，患者取截石卧位，切开阴道前后壁，根据手术需要将美国强生公司生产的聚丙烯网片制作成大小合适的蝶形结构，将其置入阴道前壁与膀胱后壁及阴道后壁与直肠前壁之间，并将其与相应盆底韧带固定，完成盆底功能重建。

1.3 疗效评价

盆腔脏器脱垂评价：术后盆腔脏器均得到有效复位，不适症状得到改善或消失。压力性尿失禁评价：术后患者咳嗽、喷嚏等腹压升高情况下尿道无尿液溢出为痊愈；术后患者咳嗽、喷嚏等腹压升高情况下尿道有少量尿液溢出，且明显较术前减少为改善；术后患者咳嗽、喷嚏等腹压升高情况下尿道仍存在不能控制的尿液溢出为无效。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估术前充分对患者病情进行评估，包括手术适应症、禁忌症、各脏器功能、手术风险预测等。监测患者血压、心率、血糖，对于合并高血压、糖尿病、心律失常者应先配合医生给予纠正，控制术前血压≤1500/100mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜11.0mmol/L，心率维持在60～100 次/min。对于存在营养不良者，应加强营养支持，以提高手术耐受性。对于合并有尿失禁患者，应评估尿失禁类型及力度，测量膀胱容量，做指压试验、尿垫试验及尿动力学检查，为医生制定手术方案提供临床参考证据。

2.1.2 完善术前准备协助患者完善术前各项影像学及生化检查；彻底清洗会阴部皮肤及毛发，做好皮肤准备，剔除阴毛，由于老年人皮下脂肪减少，皮肤松弛，备皮时应动作轻柔，一手绷紧局部皮肤，另一只手用备皮刀备皮，避免划破皮肤，增加感染风险。每日用1：2碘伏消毒液冲洗阴道，对于外阴皮肤有无红肿、瘙痒、糜烂者，应遵医嘱局部用药，先控制炎症后再实施手术。对于存在阴道炎患者，应应用雌激素软膏等药物控制炎症，减轻局部充血。指导患者穿柔软、宽松内衣，避免内衣过紧，增加与会阴部皮肤或脱出脏器的摩擦力。术前3d 起，给予无渣半流质饮食，术前12h 禁食，8h 禁水；取磷酸钠盐口服液75ml 溶于750ml 温开水，于术前1d 给患者口服，可分多次饮用，以清除肠内积便；手术当天晨起，用磷酸钠盐200ml 灌肠2 次。

2.1.3 盆底肌训练术前指导患者进行盆底肌训练，教会患者掌握训练要领，比如自由控制尿液流出和中断，收缩会阴及肛周肌，阻止肛门排气等。具体方法：刚开始，由护士在床旁发出口令，患者按口令要求执行相应指令动作；如缓缓深吸气，在吸气同时用力收紧肛周肌和会阴，持续5～10s，然后再随呼气缓慢放松，如此反复进行，每天训练3～5 次，每次持续15～30min。待患者熟练后，可取消护士口令，由患者内心默念口令进行训练，也可根据自身耐受度自行增加或减短每次肌肉收缩保持时间[6]。以提升患者盆底肌、尿道、肛周肌肉收缩力，预防术后盆腔脏器脱垂和尿潴留的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 术后基础护理术后麻醉未醒者，给予去枕平卧位，头偏向一侧，两腿放平，并稍外展，以既不增加会阴皮肤张力，又不会对会阴造成挤压等刺激为度，两小腿下可垫软枕，以提高患者舒适度。给予鼻导管低流量持续氧气吸入，密切观察患者血压、脉搏、心律、呼吸、体温等生命体征变化，静脉补充电解质，以避免机体电解质紊乱及低血容量。麻醉清醒后，可适当抬高床头30°，加强保暖，调整室内温度至24°C以上，降低患者因麻醉药物反应所导致麻醉清醒后寒战等不良反应发生。可用温水毛巾擦脸及双手，促进局部血液循环；对于年龄较大或机体温度调节差的患者，在实施输液、皮肤消毒、液体冲洗等操作时应注意对体温的影响。

2.2.2 留置尿管护理盆底重建术后患者需留置导尿管3～5d，此期间应重视导尿管护理，妥善固定尿管，避免尿管受压、扭曲、打折，密切观察尿液颜色、量和性状，若有鲜红色血液则提示有盆腔出血，应立即报告医生配合止血处理。鼓励患者多饮水，以稀释尿液，达到冲洗膀胱及尿道目的，预防泌尿系感染。每天采用0.2%安多福擦洗会阴及尿道口，避免尿液随导尿管渗漏污染切口。拔除导尿管前应做膀胱体操：间断夹闭导尿管，每2h 打开一次，或患者感到有尿意时打开，开放尿管30min 后再重新夹闭，如此反复训练，夜间开放尿管；连续训练2d 后拔除尿管，测残余尿量。拔除尿管后引导患者自行排尿，并进程超声测定残余尿量，若残余尿量低于100mL 视为合格，若残余尿量高于100mL，则需要重新进行导尿术，并接受膀胱体操训练，然后再拔管测量，直到合格[7]。

2.2.3 疼痛护理有研究显示[8]，盆底重建术后发生阴道、臀部、大腿疼痛的比例约为2%，可能与血肿形成和术后局部水肿，压迫神经，收缩损伤神经和肌肉有关。另外患者对疼痛刺激的敏感性存在个体化差异，老年患者会疼痛刺激耐受性下降，使疼痛导致严重不适，影响康复。因此，患者应加强患者术后疼痛护理，对于疼痛不适但能够忍受者，可给予其感兴趣的书籍、报刊、戏曲、音乐或视频等工具转移患者注意力，以降低疼痛对患者的影响；对于疼痛难忍者，遵医嘱给予镇痛剂镇痛，密切观察疼痛药物反应。另外，对患者患者术后疼痛应充分评估，加强与患者沟通，查找导致疼痛的主要原因，如阴道填塞纱布可增加患者疼痛感，可先适量取出填塞纱布，若疼痛得到缓解者不须进一步处理。

2.2.4 预防并发症护理盆底重建术后可出现急迫性尿失禁、盆腔脏器损伤、网片侵蚀、术后出血、下肢静脉血栓形成等众多并发症，因此，术后应加强并发症预防护理。即使术前无合并尿失禁的患者，盆底重建术后也有可能发生尿失禁，主要盆底脱垂导致尿道扭曲，手术修复使膀胱底抬高，扭曲消失，进而导致尿失禁发生；另外，手术可能刺激尿道，使其梗阻或反应性感染，进而出现尿急、尿痛、尿失禁等新发尿路症状。本组术后更出现3 例出现急迫性尿失禁，经抗炎对症治疗后好转。盆底重建术在网片置入时容易对膀胱和尿道造成刺激，甚至损伤；而在直肠阴道壁分离时可能损伤直肠；可通过术后密切观察尿量、尿液性状以及阴道流液情况间接判断是否存在脏器损伤。若发现术后血尿，阴道渗尿、阴道后壁有粪便样物流出，则应考虑直肠阴道瘘形成或泌尿系损伤。本组所有患者均为出现直肠阴道瘘或泌尿系损伤。阴道口愈合不良或阴道前壁组织薄弱，网片感染是发生网片侵蚀的主要原因，一旦发生是，应加强会阴护理，彻底清洁大小阴唇皱褶处分泌物，做好排便护理，避免分别等污染切口，导致切口感染；重视患者术后营养支持，提高患者机体免疫力及组织修复愈合能力，避免便秘、咳嗽等增加负压动作，促进切口愈合[9]。术后出血可导致患者血压下降，血容量减少，严重者可出现低血量休克，术后密切观察血压等生命体征改变，同时观察尿液性状、腹部隆起情况等，怀疑腹腔出血者，可行腹腔穿刺辅助诊断[10]，一旦发生术后出血，立即给予止血，并给予输液等抗休克治疗。术后患者平卧期间，活动量减少，可给予局部按摩，或抬高双下肢，促进静脉回流，必要者可给予弹力袜，病情允许后应尽早开展肢体活动及下床活动，以预防下肢静脉血栓形成。

2.3 心理疏导及健康宣教心理疏导和健康宣教应贯穿盆底重建术整个围手术期。术前由于子宫脱垂、尿失禁等临床症状，患者易产生自卑、害羞、焦虑等不良心理，不能很好配合医护问诊等，影响病情评估，此时应加强患者沟通，鼓励患者说出不适及真实情况，告知患者该类疾病发生率，已经常见临床症状均为常见，消除患者害羞感，使其重视配合问诊的重要性。向患者发放健康宣教首次，详细介绍手里方法及手术基本流程，使其对治疗有一个系统的认识，并教会患者术后配合要点。术后及时告知患者手术非常成功，以消除患者思想顾虑，协助并指导患者完成术后康复训练及护理配合，促进康复。对于出现并发症的患者，应告知并发症是术后常见症状，均可通过对应干预得到控制。出院前给予出院宣教，嘱咐患者定期复诊，不可过早性生活，注意保持会阴部清洁等。

2 结果

73例盆底功能障碍患者均顺利完成盆底重建术，经系统围手术期护理，治愈63例（86.30%），改善9例（12.33%），无效1例（1.37%）。术后5例出现排尿困难，经导尿术及尿道扩张术后好转；3例出现急迫性尿失禁，经抗炎对症治疗后好转；1例出现深部血肿，经手术止血及对症治疗后痊愈，术后并发症总发生率为12.33%。所有患者阴道创面愈合良好，出院时对护理工作表示满意；随访3个月，所有患者均无补片侵蚀、感染、盆底器官脱垂复发等。

3 小 结

女性盆底功能障碍性疾病对患者生活质量造成严重影响，目前改良盆底重建术是临床治疗该种疾病的首选方法，但由于老年女性机体功能退化，会阴组织皮下脂肪减少，抵抗力下降等众多原因，术后并发症发生率较高，对手术效果和患者康复造成影响。同时，由于老年患者对各种插件耐受性较差，反应不敏感，从而增加术后护理工作量，术后护理观察需要更加仔细，对护理质量提出较高要求。本研究所采取的围手术期护理措施，术前充分评估为手术方案及术后并发症预防计划的制定提供参考；术后基础护理包促进康复的基础上提高患者舒适度，保证患者安全；导尿管护理就膀胱体操训练有效提高膀胱括约肌收缩功能，配合盆底肌训练，有效避免尿失禁和尿潴留的发生；贯穿整个围手术期的心理护理和健康宣教有利于提高患者自我护理水平及护理配合度，消除不良心理，最终达到促进术后康复的效果。