血清脂蛋白磷脂酶A2和血浆抗凝血酶Ⅲ对2型糖尿病患者发生缺血性脑卒中风险的评估价值

张 艳，刘 翔，李鸿钏，赵流翠

（成都市郫都区中医医院a.检验科；b.脑病科，成都 611730）

糖尿病为临床常见的代谢性疾病，容易引起机体动脉血管病变与机体脂质代谢紊乱，患者后期易出现脑卒中等严重并发症[1]，其中缺血性脑卒中最为常见。临床调查与实践表明，糖尿病是诱发脑卒中的独立危险要素，主要的病理基础为动脉粥样硬化，在其发生、发展过程中，炎性反应也起着重要作用。脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）作为一种新的炎症反应标记物，参与动脉粥样硬化的各个阶段，形成动脉粥样硬化斑块的一部分[2]。刘学芳等[3]研究证实，在急性缺血性脑卒中患者血清中Lp-PLA2 升高，具有重要诊断价值。此外，CHUNG 等[4]认为Lp-PLA2 水平与斑块稳定性也有关，对于区分急性心肌梗死、稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛患者具有显著价值[5]。Lp-PLA2 在心脑血管疾病的诊断、治疗中发挥着重要作用。抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）为生理性凝血酶抑制蛋白，其水平的降低促进了高凝状态的形成，而动脉粥样硬化和血栓形成的主要病理生理因素则为高凝状态[6]。研究发现，血浆AT-Ⅲ的异常表达对急性缺血性脑卒中的诊断、治疗和预后有一定的参考价值[7]。本研究旨在探讨Lp-PLA2 与AT-Ⅲ水平在2 型糖尿病患者并发缺血性脑卒中风险中的评估价值，为预防缺血性脑卒中的发生提供新的指导思路。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本次研究选取2018年7月～ 2019年12月于成都市郫都区中医医院就诊的无并发症的单纯2 型糖尿病患者84 例作为对照组，其中男53 例，女31 例；年龄46～81 岁，平均年龄60.3±2.3 岁；病程4 ～ 21年，平均病程10.2±1.4年。另选取同期伴缺血性脑卒中、无其他疾病的2 型糖尿病患者84 例作为研究组，其中男性55 例，女性29 例；年龄47～82 岁，平均年龄61.4±2.2 岁；病程4～21年，平均病程10.5±1.2年。两组年龄、性别分布差异无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。

单纯2 型糖尿病患者纳入标准：按《中国2 型糖尿病防治指南（2010 版）》诊断为糖尿病，无并发症，病情稳定，近期HbA1c 水平控制在6%～7%。

2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者纳入标准：①无脑卒中以外并发症的2 型糖尿病患者；②缺血性脑卒中诊断符合1995年全国第4 届脑血管病学术会议所制定的《各类脑血管疾病诊断要点》，且经颅脑MRI 或CT 检查证实。梗死部位明确，而且临床表现和缺血部位一致，病灶长径不低于15mm。

1.2 仪器与试剂 主要仪器：日立7180 全自动生化分析仪；积水CP3000 全自动凝血分析仪。试剂：血清Lp-PLA2 检测试剂由中拓生物有限公司提供；血浆AT-Ⅲ检测采用积水配套试剂。

1.3 方法 对照组及研究组均于清晨空腹采集促凝血3ml、枸橼酸钠抗凝血2ml。促凝血离心分离血清，采用日立7180 全自动生化分析仪及中拓生物有限公司试剂检测血清Lp-PLA2，方法为免疫比浊法。抗凝血离心分离血浆，采用积水CP3000 全自动凝血分析仪及配套试剂检测血浆AT-Ⅲ，方法为免疫比浊法。同时，根据NIHSS（美国国立卫生院神经功能缺损评分）[8]对患者神经功能缺损情况进行评价，判断脑卒中患者的临床符合情况。

1.4 统计学分析 运用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，采用独立样本t 检验比较单纯2 型糖尿病患者和2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者的血清Lp-PLA2、血浆AT-Ⅲ水平的组间差异，P＜0.05 为差异具有统计学意义。此外，比较各检测指标在2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者中的异常率。

2 结果

2.1 单纯2 型糖尿病患者与2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者血清Lp-PLA2、血浆AT-Ⅲ水平的比较 2型糖尿病伴缺血性脑卒中患者的血清Lp-PLA2 水平明显高于单纯2 型糖尿病患者（229.31±37.92ng/ml vs 101.56±24.32ng/ml），两组间的结果差异具有统计学意义（t=-25.835，P＜0.01）；而血浆AT-Ⅲ则明显低于单纯2 型糖尿病患者（79.43%±14.10%vs 100.18%±19.40%），其差异也具有统计学意义（t=7.881，P＜0.01）。

2.2 2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者中各检测指标的异常率 在84 例2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者中，血清Lp-PLA2、血浆AT-Ⅲ、血清Lp-PLA2加血浆AT-Ⅲ各检测指标异常率分别为82.14%，77.38%和88.10%。血清Lp-PLA2 结果异常率较血浆AT-Ⅲ高，而两项同时检测则具有更高的异常率，提示联合检测血清Lp-PLA2 和血浆AT-Ⅲ能更好地预测2 型糖尿病发生脑卒中的风险。

2.3 观察比较患者的NIHSS 评分 经检测后，单纯2 型糖尿病患者及2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者NIHSS 评分分别为2.17±1.23 分、4.88±4.79 分。经比较，伴缺血性脑卒中的2 型糖尿病患者评分明显偏高，与缺血性脑卒中引起患者神经功能缺损的临床特征相符。

3 讨论

脑卒中发病急骤，因发病率、死亡率和致残率较高，已成为我国死亡第一原因，也是成年人残疾的首要原因，其中70% ～ 80%为缺血性脑卒中[9]，动脉粥样硬化是其发生的主要原因，炎性反应在动脉粥样硬化斑块形成、发展过程中发挥着重要作用。糖尿病患者在长期受高血糖条件刺激的影响下，不同程度损害患者血管，对机体内相关炎症因子表达起到推动作用，进而导致动脉粥样硬化的发生，从而成为脑卒中的一个关键独立危险因素。缺血性脑卒中多发于糖尿病患者后期阶段，伴随个体病情严重程度、病程时间等情况的增加而不断递增。在我国，发生脑卒中的糖尿病患者约占89.1%，最为常见的当属2 型糖尿病伴缺血性脑卒中，发生率达21.0%～44.4%，早期评估2 型糖尿病患者发生缺血性脑卒中的风险，对其预防和治疗具有重要的意义。

Lp-PLA2 为一种丝氨酸脂酶，由血管内膜中的巨噬细胞、T 细胞和肥大细胞分泌，通过水解产生促炎介质导致血管内皮细胞功能受损，可诱导单核细胞向管腔内膜聚集，并衍生为巨噬细胞。巨噬细胞凋亡形成泡沫细胞，泡沫细胞的大量聚集就形成了动脉粥样硬化斑块，而活性巨噬细胞会生成更多Lp-PLA2 重返血液，形成恶性循环[10]，加速斑块的形成，促进急性心脑血管事件的发生。有研究认为Lp-PLA2 是缺血性脑卒中发病的独立危险因子，对鉴别缺血性脑卒中和评估颈动脉斑块稳定性有一定价值[11]，还可作为敏感指标判定斑块病变的严重程度[3]。本研究结果显示2 型糖尿病并发缺血性脑卒中患者的血清Lp-PLA2 水平显著高于单纯2 型糖尿病患者，差异具有统计学显著性意义（P＜0.01），由此我们认为血清Lp-PLA2 可作为预测2 型糖尿病患者发生缺血性脑卒中风险的检测指标，可尽早采取预防和干预措施，对降低2 型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病率有积极作用。

AT-Ⅲ主要由肝脏、血管内皮细胞和巨噬细胞合成，是凝血酶的主要抑制剂。凝血酶可刺激内皮细胞等释放大量炎症因子，促进动脉粥样硬化的形成，与体内的抗凝血酶（antithrombin, AT）结合形成凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT），体内AT 水平越高，对凝血酶的抑制效果越明显，更能抑制动脉粥样硬化的形成。近年来多个研究表明，在急性缺血性脑卒中患者中TAT 复合物水平明显升高,可对急性缺血性脑卒中患者进行早期判断，也可对病情及预后进行评估[12]。AT-Ⅲ占血浆总抗凝血酶活性的50%～70%，血浆中AT-Ⅲ消耗水平间接反映了TAT 的生成情况，因此，临床上常用测定血浆AT-Ⅲ水平的方法作为实验室指标，运用于心脑血管疾病的诊断、治疗。本次研究报告显示，2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者的血浆AT-Ⅲ水平显著低于单纯2 型糖尿病患者，差异具有统计学显著性意义（P＜0.01），表明血浆AT-Ⅲ可作为2 型糖尿病患者发生缺血性脑卒中风险的评估指标，也证实了血浆AT-Ⅲ在缺血性脑卒中的诊断、治疗和预后中的参考价值[7]。

此外，本次研究对2 型糖尿病伴缺血性脑卒中患者中各检测项目的异常率进行了分析，血清Lp-PLA2 较血浆AT-Ⅲ异常率高；通过联合检测发现，血清Lp-PLA2 加血浆AT-Ⅲ的异常率较任一单一指标都高。由此我们认为，血清Lp-PLA2 在2 型糖尿病发生缺血性脑卒中的风险评估中较血浆AT-Ⅲ有更好地提示作用，而联合检测血清Lp-PLA2、血浆AT-Ⅲ则降低了检测单一指标造成的漏诊风险，增加了2 型糖尿病并发缺血性脑卒中的评估线索，为采取预防和干预措施提供了依据。

综上所述，血清Lp-PLA2 和血浆AT-Ⅲ检测对2 型糖尿病患者发生缺血性脑卒中的风险评估具有重要价值。联合检测具有较好的风险评估效果，可减少漏诊，尽早筛选出高危人群，早期采取干预措施，降低2 型糖尿病患者缺血性脑卒中的发生率。