不同CRRT介入治疗时间对重度脓毒症患者凝血功能的影响

黄昭萍 韦艳萍

[摘要] 目的 探討不同CRRT介入治疗时间对重度脓毒症患者凝血功能的影响。方法 方便选取2016年3月—2019年10月该院收治的重度脓毒症患者90例，分为对照组、早期组（早期连续性血液净化组）和晚期组（晚期连续性血液净化组），每组30例。对照组应用常规治疗，早期组及晚期组均联合应用连续性血液净化，根据患者病情分期来区分治疗时间。观察对比3组脓毒症患者2周病死率、治疗前及治疗后体内的凝血功能指标水平及APACHEⅡ评分。 结果 早期组2周病死率为7例（23.3%），晚期组2周病死率为10例（33.3%），对照组2周病死率为14例（46.7%）。对照组2周病死率显著高于早期组及晚期组（Z=6.019，P<0.05）;与晚期组相比，早期组2周病死率更低（χ2=5.169，P<0.05）;早期组及晚期组的FIB水平显著高于对照组（P<0.05），与晚期组相比，早期组的FIB水平更高（P<0.05）;早期组及晚期组的TT、APTT及PT显著低于对照组（P<0.05），与晚期组相比，早期组的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）;早期组及晚期组的APACHEⅡ评分显著低于对照组脓毒症患者（P<0.05），与晚期组相比，早期组脓毒症患者的APACHEⅡ评分更低（P<0.05）。 结论 临床中给予重度脓毒症患者在早期行连续性血液净化，能显著改善患者的凝血功能相关指标，降低患者的死亡风险。

[关键词] 脓毒症;连续性血液净化;凝血功能;病死率

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（b）-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different CRRT interventional treatment time on coagulation function in patients with severe sepsis. Methods A total of 90 patients with severe sepsis admitted to the hospital from March 2016 to October 2019 were conveniently selected and divided into control group， early group （early continuous blood purification group） and late group （late continuous blood purification group）， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， the early group and the late group were combined with continuous blood purification， and the treatment time was divided according to the patient's disease stage. The two-week mortality rate， blood coagulation function index levels and APACHEⅡ scores before and after treatment in the three groups of sepsis patients were observed and compared. Results The 2-week mortality rate in the early group was 7 cases （23.3%）， and the 2-week mortality rate in the late group was 10 cases （33.3%）. The 2-week mortality rate in the control group was 14 cases（46.7%）. The 2-week mortality rate in the control group was significant. It was higher than the early group and late group（Z=6.019， P<0.05）; compared with the late group， the 2-week mortality rate of the early group was lower（χ2=5.169， P<0.05）; The FIB levels of the early and late groups were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Compared with the late group， the FIB levels of the early group were higher （P<0.05）; the TT， APTT and PT of the early and late groups were significantly higher than the control group （P<0.05）， compared with the late group， the early group had lower levels of TT， APTT and PT （P<0.05）; The APACHEⅡ scores of the early group and the late group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Compared with the late group， the early group of patients with sepsis had a lower APACHEⅡ score（P<0.05）. Conclusion In clinical practice， continuous blood purification for patients with severe sepsis in the early stage can significantly improve the blood coagulation function of the patients and reduce the risk of death.

[Key words] Sepsis; Continuous blood purification; Coagulation function; Mortality

临床治疗过程中最常见的一种危重疾病就是重度脓毒症，主要致病原因是由感染而导致患者全身发生难以控制的炎症反应，同时非常容易引发患者合并多处脏器功能发生障碍或感染性休克现象，在临床中拥有非常高的病死率。临床治疗脓毒症患者的关键是能在疾病早期对患者的病情进行准确评估，同时给予患者及时有效的治疗，方能对患者的预后起到一定的改善作用[1]。CRRT（连续性血液净化）在临床中属于肾脏代替治疗方法，多应用在急性中毒及尿毒症患者的治疗过程中。CRRT能够使重度脓毒症患者紊乱的代谢系统在短时间内得到稳定，纠正患者机体内失去平衡的炎性因子，进而终止炎症反应，改善重度脓毒症患者的预后[2]。该院在对重度脓毒症患者进行治疗的过程中，应用早期CRRT的疗效比较理想，特以该院2016年3月—2019年10月收治的90例重度脓毒症患者为研究样本，开展此次医学调研，为临床治疗提供新思路。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的重度脓毒症患者90例，分组依据为随机分组法，将其分为对照组、早期组与晚期组。对照组30例，男16例、女14例;年龄19～69岁，平均年龄（45.1±2.1）岁。早期组30例，男17例、女13例;年龄20～68岁，平均年龄（44.8±1.9）岁;晚期组30例，男16例，女14例;年龄19～70岁，平均年龄（44.6±1.7）岁。对比3组重度尿毒症患者的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者年龄18～70岁;②符合临床中对重度脓毒症患者的诊断;③所有患者均存在急性肾损伤现象;④患者及家属均知情并签署同意书，并得到该院伦理委员会的批准。 排除标准：①患者年龄<18岁;②合并慢性肾衰竭患者;③合并定期透析的患者;④有肾移植术史的患者;⑤缺乏临床诊疗资料的患者;⑥合并严重脏器疾病的患者。

1.2  方法

对照组应用常规治疗。按照临床中对重度脓毒症患者的治疗标准给予集束化治疗，包括：应用抗生素、给予患者进行液体复苏、机械通气、营养支持及控制血糖水平等[3]。

早期组及晚期组方法：早期组及晚期组均联合应用连续性血液净化。具体方法如下：应用血液净化机（型号：DX-10），置换液包括：碳酸氢钠注射液（国药准字H12020998;规格：10 mL：0.5 g×5支）+氯化钾注射液（规格：10 mL：1 g×5支）+葡萄糖酸钙注射液（规格：10 mL：1 g×5支）+硫酸镁注射液（国药准字H20033861;规格：10 mL：2.5 g）+氯化钠注射液（规格：10 mL：0.9 g×5支），在治疗时要联合注射用低分子肝素钠（国药准字H20020179;规格：2 500 IU×5支）进行抗凝[4]。

CRRT方法：所有病例均经深静脉置管建立临时静脉通路，以连续性静-静血液滤过（CVVH）方式，机型为费森尤斯血透机，滤器选择AV600，血流量为150～250 mL/min，置换液速度1 500～2 500 mL/h，治疗剂量为30～40 mL/（kg·h）左右，连续治疗1～3d（具体的时间时长可以依据患者的实际病情来进行调整），在治疗时要联合注射用低分子肝素钠（国药准字H20020179;规格：2 500 IU×5支）进行抗凝[4]。

1.3  观察指标

病死率。观察对比3组脓毒症患者的2周病死率;凝血功能。观察对比3组脓毒症患者治疗前1 d及治療后72 h、1周体内各项凝血功能指标水平;APACHEII（危重患者）评分。观察对比3组脓毒症患者治疗前1 d及治疗后48、72 h的APACHEⅡ评分。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（x±s），采用t检验;计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验或非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  病死率

早期组2周病死率为7例（23.3%），晚期组2周病死率为10例（33.3%）对照组2周病死率为14例（46.7%）;对照组2周病死率显著高于早期组及晚期组（Z=6.019，P<0.05）;与晚期组相比，早期组2周病死率更低，差异有统计学意义（χ2=5.169，P<0.05）。

2.2  凝血功能

治疗后，早期组及晚期组的FIB水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与晚期组相比，早期组的FIB水平更高，差异有统计学意义（P<0.05）;早期组及晚期组的TT、APTT及PT显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与晚期组相比，早期组的TT、APTT及PT水平更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3  APACHEⅡ评分

早期组及晚期组的APACHEⅡ评分显著低于对照组脓毒症患者（P<0.05），与晚期组相比，早期组脓毒症患者的APACHEⅡ评分更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

在临床外科大型手术（例如：休克、创伤、感染等等）之后最常见的并发症之一就是脓毒症，同时，脓毒症在临床中也是导致患者出现MODS（多功能器官障碍综合征）及脓毒性休克的一个重要诱因[5]。各种各样的致病因子随着血液循环而进入机体内，激活与之相关的炎症细胞合成并释放更大量的炎症因子，最终导致机体全身出现过度性不可抑的瀑布炎症反应，损伤机体的血管，致使机体出现微循环障碍和高凝现象，细胞血氧供应不足而致使患者发生MODS现象[6]。临床中对重度脓毒症患者进行治疗的过程中的传统方法主要有：抗炎药物、抗凝药物、糖皮激素等[7]。近年来，相关研究表明给予重度脓毒症患者行连续性的血液净化能有效清除患者机体内的各种炎性介质，降低机体内的各种炎症反应，从而保护患者的器官免受进一步损伤[8]。分析其作用机制主要包括以下3点：①使得患者机体外的循环血流量加大，对机体内过量存在的各种炎症介质和细胞因子进行非选择性的清除，避免产生级联效应，降低对患者机体器官的损害[9]。②CRRT能稳定、持续地使机体内的水盐代谢、电解质平衡及氮质血症得到有效控制，从而纠正患者体内出现的代谢性酸中毒现象[10]。③CRRT还能对血液循环当中存有的中分子或毒素物质进行持续不断的清除，为重度脓毒症患者的相关临床救治提供良好的条件及赖以生存的平衡状态，进而为患者争取更多的有效治疗时间，改善患者的预后，降低患者的病死率[11]。

该次研究结果提示：早期组2周病死率为7例（23.3%），晚期组2周病死率为10例（33.3%），对照组2周病死率为14例（46.7%）。对照组2周病死率显著高于早期组及晚期组（P<0.05）;与晚期组相比，早期组2周病死率更低（P<0.05）;早期组及晚期组治疗后1周的FIB水平为（3.2±0.9）g/L、（2.9±0.4）g/L，较于对照组（2.6±0.8）g/L高（P<0.05）;且与晚期组相比，早期组的FIB水平更高（P<0.05）;早期组及晚期组治疗1周的TT、APTT、PT均低于对照组（P<0.05），与晚期组相比，早期组的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）;早期组及晚期组治疗后72 h的APACHEⅡ评分（14.1±4.1）分、（16.8±3.9）分低于对照组（21.2±3.6）分（P<0.05），且与晚期组相比，早期组脓毒症患者的APACHEⅡ评分更低（P<0.05）。

临床中绝大部分发生全身性炎症反应的重症患者都存在不同程度的凝血障碍。康福新等[12]研究显示：在脓毒症患者的治疗中，首先选择合理的药物，调节相关的组织、细胞因子，改善患者炎症反应，改善凝血障碍现象，有效降低患者的病死率及器官衰竭现象，同时还消除机体内发生沉积的纤维蛋白，提高并恢复各项器官受损的功能，该次研究的凝血功能指标改善结果与康福新等研究结果存在共性，研究结果整体相似。重度脓毒症患者体内存在的凝血障碍会延长全血的凝血时间，是影响患者出现死亡及大出血的一个重要高危因素[13]。CRRT能够改善患者受损的凝血系统，使得机体内发生的凝血级联反应得到抑制，主要作用机制为：CRRT能将患者血液中被损伤或者被激活的内皮细胞成分进行有效的清除，改善内皮细胞的功能，使其恢复原有的抗凝功效;CRRT通过血膜接触来使得补体和血小板系统得到恢复，增加凝血酶的生成，提高TFPI水平及其抑制作用，从而改善患者受损的凝血功能[14]。该次研究结果提示，治疗后，早期组及晚期组的FIB水平显著高于对照组（P<0.05），与晚期组相比，早期组的FIB水平更高（P<0.05）;早期组及晚期组的TT、APTT及PT显著低于对照组（P<0.05），与晚期组相比，早期组的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）。

APACHE II的设计更加合理简单，且更加容易实施，是临床当中评估重症患者的病情发展及转归情况的一项最常使用的评分系统。罗运山等[15]研究结果显示：APACHE II评分评价，脓毒症患者分值数据相较于正常患者显著较高，且脓毒症患者的血乳酸指标参数会超过4 mmol/L，故采用APACHE II评分用来反映毒症患者的不同状况的情况。与该次研究结果相比较，研究结果数据整体相似，在早期组脓毒症患者的APACHEⅡ评分方面，相较于对照组患者更低（16.35±1.35）分<（22.13±1.31）分（P<0.05）。故可知，给予重度脓毒症患者实施早期连续性血液净化，能有效降低患者的死亡风险。

CRRT是临床治疗重度脓毒症患者的一种有效方式，能清除机体内的各种炎症及毒素因子，消除机体内多余的水分，保持血流动力学持续稳定，改善重度脓毒症患者的远期及预后[16]。该次研究结果已经充分证实，不管是在早期还是晚期给予重度脓毒症患者进行CRRT均能有效改善患者的各種临床症状;此次研究结果的相关数据更进一步说明，在早期给予患者行CRRT比晚期行CRRT所取得的临床疗效更为理想，能更为显著的降低重度脓毒症患者的病死率，改善患者的预后。

综上所述，临床中给予重度脓毒症患者在早期行连续性血液净化，能显著改善患者的凝血功能相关指标，降低患者的死亡风险。

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（收稿日期：2020-07-13）