基因重组人骨形态发生蛋白-2 在腰椎融合手术的疗效观察

覃浩然，覃海飚，廖俊城，付拴虎，钟远鸣，陈勇喜，宋泉生*，卢大汉

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁；2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁）

0 引言

脊柱融合是治疗腰椎退变性疾病的有效方法，其目的在于责任节段的骨性融合、稳定，提高疗效[1]。自体骨、人工骨、异体骨和基因重组材料是目前临床上四种常见的骨移植来源。自体骨是保证融合率的理想的移植骨来源，但是存在骨量有限、增加创伤、延长手术时间、增加感染风险等不足。患者更愿意接受具有生物活性的人工骨替代材料[2]。基因重组人骨形态发生蛋白-2 （recombinant human bone morphogeneticprotein-2, rhBMP-2）是一种自体骨移植材料的替代物[3]。2017年01月至2018年02月，广西中医药大学第一附属医院骨一科将rhBMP-2 应用于腰椎融合手术患者132例，并进行3、6、12、18 个月随访观察分析，效果良好。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组为2017年01月至2018年02月，广西中医药大学第一附属医院骨一科收治的行腰椎间融合术患者132 例，（已经剔除了合并多种内科疾病，骨密度QCT 值低于80mg/mL 的患者）。男47 例，女85 例，年龄52～73 岁，平均年龄62.6 岁。诊断：腰椎管狭窄症24 例，腰椎滑脱不稳37 例，腰椎管狭窄合并不稳症71 例。单节段89 例，双节段43 列。所有病例均有腰腿痛症状体征，79 例伴间歇性跛行距离小于500m。影像资料（图1）所有病例都得到18-24 个月不等的随访，病例资料记录完整。

1.2 材料rhBMP-2 骨修复材料：商品名为骨优导，由杭州华东医药集团基因技术研究所生产，批准文号: 国食药监械（准）字：2014 第3460737 号，主要成分为重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)；载体材料成份为药用明胶、注射用大豆卵磷脂、羟基磷灰石等。

1.3 手术方法

完善术前准备，术前风险评估。本组均行全身麻醉，取俯卧位，C 臂机透视定位，并做相应标记。常规消毒铺巾。无症状侧或症状轻侧行经皮椎弓根置钉穿刺，并留住置钉导丝。症状侧椎旁逐层切开，直至关节突关节，安放Quadrant 工作通道，显露节段椎板、关节突，清理局部多余肌肉及椎旁软组织，并切除椎板和关节突的内侧面，切除黄韧带，（有双侧狭窄的患者行节段跨顶减压），自制的椎间隙撑开器撑开，彻底清理责任节段的椎间盘组织。对于椎体后缘有骨质增生的中央管狭窄用反向刮匙将骨块压入椎间隙一并清除。减压完成后，试模，结合术前测量数据选择合适的Cage。将rhBMP-2 骨修复材料（1mg -2mg）填入 Cage 压实。将减压咬除的椎板碎骨混合rhBMP-2 填入椎间隙内，再将填有rhBMP-2 骨修复材料的Cage 置入椎间隙，行C 臂机透视位置满意。最后在责任节段上下2-3 椎体置入4-6 枚椎弓根螺钉，安装连接棒，减压侧适度加压固定，取出安装通道。行C 臂X 线机透视，确认内固定位置满意。充分止血，视具体情况安装引流管，逐层缝合切口，包扎。

1.4 术后处理

术后48-72h 拔除引流管，按照抗菌素使用38 号文件要求使用抗菌素，术后3 d 行腰椎X 线及CT 复查了解固定情况，并可佩戴腰围下床活动。

1.5 疗效评价

分别观察术后 3、6、12、18 个月时的疗效。依据①VAS评分；②ODI 评分；③Nakai 评分标准[4]（优：症状和体征完全消失，恢复原工作或生活；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活）。④骨性融合标准：融合区有连续的骨小梁、椎体活动度＜4°为已融合；融合区未见连续骨小梁、椎体活动度＞4°为未融合。

1.6 统计学处理

应用 SPSS 18.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s) 表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分和ODI 评分

术后（末次）与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 术前、术后VAS、 ODI 评分对比（±s)

表1 术前、术后VAS、 ODI 评分对比（±s)

例数（n） VAS 平均值 ODI 平均值术前 132 7.12 ±1.60 63.25 ±5.14术后(末次） 132 1.5 ±0.82 31.9 ±3.68 t-- 12.378 23.805 P-- 0.001 0.001

2.2 术后有7 例出现腰背部疼痛症状，经过中医外治等方法治疗缓解，门诊随诊治疗。按照Nakai 评分标准，优83 例，良42 例，可7 例，优良率94.7%。

2.3 本组132 例患者175 个融合节段，根据骨性融合标准，有166 个节段达到骨性融标准，有3 例双节段6 个节段，3 例单节段出现终板吸收达不到融合标准，融合率94.9%。（图2）

图1 过伸、过屈位片有矢状位不稳

图2 术后正侧为内固定良好，椎间融合器位置好。术后18 个月CT 可以见有骨痂生长，骨性融合。

3 讨论

脊柱微创融合已经成为发展趋势，不管是TILF, PILT,OILF,ALIF, MISTILF,Endo-TLIFF 等脊柱手术，椎间骨性融合是临床疗效的基础和提高满意度的关键。因此，如何选择植骨融合材料是临床医生一直关心的问题。

研究表明，rh BMP-2 促进骨生长，能将未分化的间充质细胞定向分化为成骨细胞或软骨细胞进而促进骨形成[5-6]。目前，rh BMP-2 已广泛应用于腰椎融合术中，并取得了较好的效果。雷建平[7]等，对73 例患者进行研究，发现rh BMP-2应用于腰椎内固定植骨融合术最终疗效与自体骨相当，但在恢复椎间高度上的作用优于自体骨。李谦[8]等，对134 例退变性颈腰椎疾病患者脊柱植骨融合手术治疗观察，结果应用自体骨组与应用rh BMP- 2 组术后12 个月在椎间隙高度、腰腿部 VAS 评分、JOA 评分、植骨融合率、均高于应用同种异体骨组。可见rh BMP -2 是一种促进骨组织生长的多功能糖蛋白，在脊柱融合手术当中应用较多，是理想的自体骨移植材料替代物[9]。

本组研究132 例均获随访18～24 个月。通过VAS 评分术后（末次）与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），ODI 评分比较术后（末次）与术前比较亦差异均有统计学意义（P＜0.05）。按骨性融合标准：骨性融合率为94.9%，不但与Singh[10]等，报道的用 rh BMP-2 与髂嵴骨混合移植物(39例)和髂嵴骨移植物(11 例)分别结合椎弓根螺钉内固定用于腰椎融合术患者，随访两年后rh BMP-2 组患者总融合率达97%结果相似；而且与胡庆祝[11]等，研究将 rhBMP-2 复合物用于腰椎椎间融合手术得到了的结果同样接近。有7 例出现要背痛，其中6 例评为不融合，按 Nakai 评分标准，术后优良率为 94.7%，也进一步说明了术后的疗效好坏与脊柱是否融合有关。

本组观察研究存不足，没有引入对比研究，病例数少，随访时间短，远期疗效有待进一步观察。本观察组每一节段椎间只加入 1 mg rh BMP-2 进行研究。已有学者研究发现，椎间融合率与用量有正向关系，唐勇[12]等对比1 mg rh BMP-2和2 mg rh BMP-2 联合自体骨粒的融合率，发现2 mg 明显优于1mg ，可见rh BMP-2 用量对融合率的影响也是我们今后研究的方向。

综上所述，rh BMP-2 具有良好的骨诱导性，将其应用于腰椎融合中，短期临床疗效满意，其安全性、有效性可靠，其远期疗效和用量仍需进一步研究。