付义主任治疗IgA肾病经验

刘永芳 王莹

摘要：IgA肾病是最为常见的一种原发性肾小球疾病，指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。中医无IgA肾病病名，且对该病尚无统一名称，多因其表现辨病为“尿血”“水肿”“肾风”“眩晕”“虚劳”等。付义主任中医师为第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对IgA肾病认识系统、独特，擅长分期、辨体治疗IgA肾病。本文主要总结其对IgA肾病中医病名、病因、病机的认识，分析付老对该病的辨证论治规律，旨在提高临床对该病的认识。

关键词：IgA肾病;病因病机;辨证;分期论治;体质

中图分类号：R249;R277.5                             文献标识码：B                            DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.048

文章编号：1006-1959（2020）21-0155-02

IgA肾病为多种因素共同参与的原发性肾小球疾病，临床对其病因病机尚未完全清楚，加之该病临床表现多样[1，2]，目前尚缺乏治疗该病的指南规范。西医治疗IgA肾病的主要原则为控制血压、减少蛋白尿、控制肾衰的发展，虽然具有一定的疗效，但其不良反应发生率较高，在一定程度上限制了其应用。付义主任中医师为第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医知识渊博，临床经验丰富，擅长内科疑难杂症。笔者有幸成为付义老中医的学术经验继承人，随侧跟诊，继承学习，观其治疗IgA肾病疗效良好，现将付师对该病病名、病因、病机及诊治的独到见解总结如下。

1 IgA肾病病名

IgA肾病是一组以IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征的原发性肾小球疾病，是我国最常见的慢性肾小球肾炎。临床主要表现为蛋白尿、血尿、高血压等，30%～40%患者在诊断的10～20年后进展至肾功能衰竭，危害甚大[3]。IgA肾病是一免疫病理诊断名词，中医古典医籍无此病名。付师认为该病临床发病形式各异，很多患者起病隐匿，临床表现多样，来诊时病情所处阶段不同，其临床表现散见于中医肾病学多种疾病中，故较难用一明确中医病名进行界定，应根据其具体情况进行辨病。如以肉眼血尿或镜下血尿为主要表现时应辨病为“尿血”;以颜面眼睑或双下肢水肿为主要表现时应辨病为“水肿”;以感邪之后立即发病者应辨病为“肾风”;以高血压为突出表现时应辨病为“眩晕”;以肾功能下降为突出表现时应辨病为“虚劳”等。

2 IgA肾病病因

付师认为该病的根本原因是先天禀赋不足、正气亏虚，伏邪扰肾而发病。患者先天禀赋不足、房事不节、久病劳倦，导致气虚、阴虚或阳虚，正虚外邪入侵合而为病。付师认为IgA肾病的发病与先天禀赋不足密切相关，先天禀赋不足是主要原因，即体内精气不充或存在异常，这一观点与现代研究结果一致。西医学认为IgA肾病的发病，是由于体内IgA1分子铰链区存在糖基化缺陷，糖基化异常的IgA1刺激机体产生抗IgA1的自身抗体，两者形成免疫复合物沉积于系膜区，激活补体导致一系列损伤;此外，越来越多的家族性IgA肾病在全球范围内被广泛报道，占所有IgA肾病患者的10%～15%，以及多种基因多态性异常均证实与IgA肾病的发病相关[4]。正是由于先天禀赋不足，外感风热之邪或感受湿热之邪，诱发疾病。故先天禀赋不足是IgA肾病病因之根本。

3 IgA肾病病机

付师认为IgA肾病的病机是正气亏虚，伏邪扰肾，病位在肾络，为本虚标实之证。《素问·评热病论篇》理论：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。正气亏虚主要是气虚、阴虚、阳虚，以气阴两虚或阴虚多见。患者先天禀赋不足，阴精亏虚，阴阳互根，久必耗气，导致气阴两虚;或脾肾气虚不能摄精，久则气阴两伤;外感风热之邪，治不及时，随经入里，热伤阴津，壮火食气，久则耗气伤阴;或久用糖皮质激素，激素为温燥之品，耗气伤阴，导致气阴两虚等。阴阳互根，阴虚日久，阴损及阳，导致肾阴阳两虚，肾阳虚不能温煦脾阳，进而出现脾肾阳虚证。伏邪分外感伏邪和内生伏邪，外感伏邪主要是感受风热或湿热，内生伏邪主要是内生水湿、湿热之邪以及久病导致的瘀血等，新感之邪与伏邪同气相求、共同为患。外邪由咽部入侵体内，肺与肾经脉相连，外邪循经直传肾脏;胃肠湿热，直趋下行，均损及肾络，表现为血尿、蛋白尿等肾络受损症状。

4 IgA肾病治疗

4.1分期论治  付师认为IgA肾病的治疗须遵循“虚则补之，实则泻之”之大法。由于IgA肾病临床表现形式各种各样，治疗应分清标本缓急，常分急性期和慢性期分期论治。急性期主要包括典型的急性发病过程和患病后因感邪急性加重或复发。典型的急性发病过程多见于患者感受风热之邪或湿热之邪，短期内即表现为肉眼血尿、茶色尿或酱油样尿，此时检查尿常规多表现为血尿和蛋白尿等，付师多采用疏风清热、凉血止血治疗，常以银翘散加减治疗，而对感受湿热之邪起病者多采用小蓟饮子加减治疗。患病后急性加重或复发阶段主要是患者由于病程日久，正气亏虚，或使用激素及免疫抑制剂等药物导致抵抗力下降，患者感染，此时又常表现为扁桃腺炎或肠道感染后复出现血尿或蛋白尿，付师亦常采用银翘散或小蓟饮子加减治疗。

对于慢性持续期，付师认为最多见的证型为气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证和肺脾气虚证，标实证多见水湿、湿热和血瘀。气阴两虚型是临床最多见的证型，常见于少量蛋白尿、血尿患者以及使用激素治療的患者，对症状体征缺乏较难辨证者亦可常规辨为气阴两虚证，每遇此类患者付师多用参芪地黄汤加减治疗。肝肾阴虚证常见于并发肾性高血压患者，常用知柏地黄汤加减。脾肾阳虚型多见于女性IgA肾病患者以及大量蛋白尿、水肿患者，多用实脾饮或真武汤治疗。脾肺气虚型多见于反复使用激素及细胞毒性药物，导致抵抗力下降反复感染，常用玉屏风散加减。对于标实证，水湿多见于蛋白尿较多、水肿时消时现的患者，常加用泽兰、益母草等;湿热多见于较长时期使用糖皮质激素后，常加用苍术、藿香、佩兰等;血瘀多贯穿于整个慢性持续期，付师加用丹参、川芎等药物以化肾络之瘀阻。

4.2虫类治疗  虫类药是中药学的重要组成部分，常用于沉顽痼疾，其最大特点是动而不居，性善窜透，能深入络脉，搜逐络中伏邪。唐容川在《本草问答》说“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性”;叶天士在《杂证总诀》说“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”之论。对于外感风热之邪咽部症状明显者，付师在辨证论治的基础上常加用蝉蜕、白僵蚕。蝉蜕性味甘、咸、寒，具有祛风清热、宣肺解痉的功效;白僵蚕性味咸、辛、平，入肝、肾经，具有祛风镇惊、解毒化痰的功效;两者合用疏散外风，将潜伏于内的风邪剔逐于外，且能通经活络、搜剔余邪。对于血瘀症较重、或肾组织病变较重、或伴发肾病综合征者，常加用水蛭、地龙。水蛭性味咸、苦、平，入肾、膀胱经，具有破血通经、逐瘀消癥之功;地龙性味咸寒，有清热熄风、通络利尿的功效;现代研究发现两者均有抗凝血、抗肾纤维化作用。对于顽固性水肿者，常加用蟋蟀、鼠妇。蟋蟀辛、咸、温，具活血通络、利尿消肿功效，长于治疗瘀水互结之证;鼠妇酸、凉、微寒，能通经络气血、除湿热壅滞、破血利水;两者合用，清热利水、破瘀通络，治顽固之水肿。付师应用虫类药，常在扶正基础上加用，使其不耗伤正气。

4.3辨体治疗  IgA肾病临床及病理表现多种多样，中医多通过辨病与辨证相结合的方法进行干预，然临床上相当一部分患者无明显症状、体征，舌脉象亦基本正常，此时似乎无证可辨，对此类患者如何辨证用药，以及针对某一证型应用中医药干预纠正后的IgA肾病治疗仍有较大争议。中医体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。中医证型的基本实质是特定的身体素质，接受了某种病因刺激，或受到某种病理过程的影响，从而表现出某种较有特异性的病理反应和类型。付师认为辨体质防治IgA肾病是非常重要的，亦可体现“治未病”之思想，故倡导辨病、辨证与辨体质相结合“三位一体”模式防治IgA肾病，临床上对难于辨证者常采用辨体质并予中药调理偏颇体质以治疗IgA肾病。前期研究发现[5，6]，IgA肾病中医体质以气虚质、阴虚质和湿热质多见，体质类型与发病形式、客观指标及肾脏病理分级与病程程度密切相关，不同体质类型发病后其标实证、本虚证分布存在差异，此为辨体质治疗IgA肾病提供了客观依据。

5总结

多数IgA肾病患者最终进展为肾功能衰竭，危害甚大。名老中医付义对IgA肾病病名、病因、病机的认识系统、独特，其认为该病的根本原因是先天禀赋不足、正气亏虚，伏邪扰肾而发病。付师认为IgA肾病的治疗须遵循“虚则补之，实则泻之”之大法，临床治疗需分急性期和慢性期论治，同时对于症状较轻的患者，还需结合患者证候、舌脉象，采用辨体论治的方法，以调理患者偏颇之体质，纠正先天禀赋，从而达到治疗该病的目的。

参考文献：

[1]刘永芳，王水花，陈帮明，等.152例IgA肾病中医体质类型与临床特征研究[J].中医临床研究，2012，4（18）：11-13.

[2]唐余燕，賀海东，徐旭东.micro-RNA调控低糖基化IgA1形成在IgA肾病中研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2018， 19（3）：270-272.

[3]陆佳鑫，吴艳萍，石君华.黄芪治疗IgA肾病随机对照试验的Meta分析[J].湖北中医杂志，2019（8）：63-64.

[4]王宇.基于临床病理特征、中医证候的IgA肾病预后因素研究及中医药疗效评价[D].广州中医药大学，2018.

[5]刘永芳，王水花，陈帮明，等.152例IgA肾病中医体质类型与肾脏病理特征研究[J].辽宁中医杂志，2013，40（1）：15-17.

[6]刘永芳，陈帮明，王金象，等.240例IgA肾病中医体质类型与本虚证的分布特征研究[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（253）：52-54.

收稿日期：2020-09-01;修回日期：2020-09-08

编辑/冯清亮