经PFNA切开与闭合复位治疗老年难复性股骨粗隆间骨折的效果比较

朱小建 曹建华 陶永清

摘要：目的  分析PFNA治療老年难复性股骨粗隆间骨折的闭合复位策略，并评价其疗效。方法  选择2014年1月～2020年1月我院应用防旋型股骨近端髓内钉治疗的难复性老年股骨粗隆间骨折患者50例作为研究对象，随机分为实验组与对照组，各25例。对照组采用切开复位治疗，实验组根据骨折移位机制采用闭合复位治疗;比较两组手术时间、术中出血量、透视次数、术后感染率及骨折延迟愈合率，术后6个月随访髋关节Harris评分。结果  实验组手术时间、术中出血量、术后感染率、骨折延迟愈合率均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术中透视次数、术后6个月髋关节Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  PFNA术前充分认识难复性股骨粗隆间骨折分型、移位机制，术中借助各种方法闭合复位治疗老年难复性股骨粗隆间骨折能够取得较好的疗效，手术时间短、术中出血量少，患者术后感染及骨折延迟愈合较少发生。

关键词：难复性股骨粗隆间骨折;股骨近端抗旋髄内钉;闭合复位

中图分类号：R687.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.035

文章编号：1006-1959（2020）21-0114-04

Abstract：Objective  To analyze the closed reduction strategy of PFNA in the treatment of refractory femoral intertrochanteric fractures in the elderly， and evaluate its efficacy.Methods  From January 2014 to January 2020， 50 elderly patients with refractory intertrochanteric femoral fractures treated with anti-rotation proximal femoral nails were selected as the research objects. They were randomly divided into experimental group and control group. 25 cases each. The control group was treated with open reduction， and the experimental group was treated with closed reduction according to the mechanism of fracture displacement; the operation time， intraoperative blood loss， number of fluoroscopy， postoperative infection rate， and delayed fracture healing rate were compared between the two groups. Follow-up 6 months after surgery Harris score of the hip joint.Results  The operation time， intraoperative blood loss， postoperative infection rate， and delayed fracture healing rate of the experimental group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the number of intraoperative fluoroscopy and hip joints at 6 months postoperatively compared with Harris score， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion  Before PFNA operation， we fully understood the classification and displacement mechanism of refractory femoral intertrochanteric fractures. During the operation， various methods could be used to close reduction in the treatment of elderly refractory femoral intertrochanteric fractures. It could achieve better curative effect， and the operation time was short. Intraoperative blood loss was small， and postoperative infections and delayed fracture healing were rare.

Key words：Refractory femoral intertrochanteric fractures;Proximal femur anti-rotation intramuscular nail;Closed reduction

老年股骨粗隆间骨折在创伤骨科多见，目前对于其AO分型中的A2型及A3型骨折多以手术治疗为主，因老年人多合并内科疾病并有不同程度骨质疏松症，手术力求创伤小、对机体干扰小、康复快。目前认为，采用防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗的效果较为肯定[1-3]。股骨粗隆间骨折手术最常用体位为仰卧位，复位方法为手法结合骨科牵引床复位，但上述方法复位仍可能出现复位不满意、甚至骨折移位加重的情况，有时需要切开复位，这类骨折称之难复性股骨粗隆间骨折[4]，难复性骨折需要术前理解其骨折移位机制、术中采用正确辅助复位方法，避免切开复位[5]。为此，本研究选择PFNA治疗老年难复性股骨粗隆间骨折，分别采用切开与闭合复位的方法复位骨折，探讨两种复位方法对疗效的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2014年1月～2020年1月南通市第四人民医院骨科收治的难复性老年股骨粗隆间骨折50例作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组与对照组，各25例。实验组中男11例，女14例，年龄60～93岁，平均年龄（75.50±15.27）岁，伤后至手术时间2～7 d，左侧股骨粗隆间骨折17例，右侧8例，摔跤19例，撞击伤6例;合并高血压19例，合并糖尿病6例。对照组中男10例，女15例，年龄62～96岁，平均年龄（76.7±16.84）岁，伤后至手术时间2～8 d，左侧股骨粗隆间骨折16例，右侧9例，摔跤18例，撞击伤7例，合并高血压18例，合并糖尿病7例。两组性别、年龄、骨折部位、致伤原因及合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可比。本研究已获得患者知情同意及医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1实验组  实验组患者持续硬膜外或者全身麻醉成功后取仰卧位，常规手法复位骨折，后置于牵引床再透视正侧位，根据透视情况，再以牵引床复位。复位3次或3次以上患者仍然存在旋转、缩短、分离、外翻、内翻等移位，难以达到Kim Y[6]提出的正位或侧位皮质间的分离小于1个皮质厚度的“复位尚可”标准。消毒铺巾，取大粗隆上4 cm纵切口，分离皮下组织，阔筋膜，触摸到大粗隆顶端中点，根据术前CT三维重建及骨折移位机制采用不同复位方法。大粗隆部位难复性骨折在近端适当扩大切口，采用点式复位钳钳夹复位;对于AO分型中的A1-3型骨折，不过分牵引，头颈部打入斯氏針，斯氏针内旋头颈部，同时按压小粗隆部来纠正近端屈曲外旋畸形;骨折远端近侧向下移位型，采用可升降支撑托复位;对于近端内移型将小粗隆前方适度松解，插入骨钩或者甲状腺拉钩并向外侧复位内移的头颈部;对于混合型，采用上述组合方法复位骨折。所有类型达到“复位良好”或者“复位尚可”标准后，维持有效的克氏针临时固定，于大粗隆顶点打入导针，C臂机透视正侧位确定导针位于髓腔内，沿导针行股骨近端扩髓后，插入长度适合的主钉，C臂机正侧位透视下于股骨颈中下1/3打入颈内导针，沿导针扩大螺旋刀片钉道，打入合适长度的螺旋刀片，刀片顶端距关节面5 mm，锁定防旋刀片及远端锁定螺钉，旋入主钉尾帽，缝合阔筋膜、皮下组织及皮肤。

1.2.2对照组  对照组复位3次以上不能达到“复位尚可”标准，术中采用部分切开或者完全切开暴露骨折端复位骨折，PFNA置入操作同实验组。

1.3术后处理  术后连续抗凝2周，继续治疗内科疾病、抗骨质疏松治疗，术后第1天开始被动主动活动下肢，双下肢空气梯度压力预防下肢深静脉血栓形成，3周左右扶拐下床，后逐步弃拐，每月复查X线直至骨折愈合。

1.4观察指标  比较两组手术时间、出血量、术中透视次数、术后感染率、术后3个月评估骨折愈合情况;术后6月个随访髋关节Harris评分。

1.5统计学处理  实验数据资料采用SPSS 20.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用（%）表示，行？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中、术后情况比较  实验组手术时间、术中出血量、术后感染率、骨折延迟愈合率均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术中透视次数、术后6个月髋关节Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2典型病例  患者男，83岁，诊断为左侧股骨粗隆间骨折、骨质疏松、Ⅱ型糖尿病、高血压病，2018年1月在全麻下行左股骨粗隆间骨折闭合复位防旋型股骨近端髓内钉内固定术，难复性股骨粗隆间骨折分型为混合型，同时存在头颈内移与骨折远端近侧下移，主钉长度200 mm、直径10 mm，螺旋刀片长度为100 mm，术中透视影像见图1。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折存在不同程度的骨质疏松，骨折复位与内固定选择要求高[7-9]。老年人多合并内科疾病，手术耐受性差，手术方法必须创伤小、出血少、手术时间短，以最大限度降低手术风险，手术后需要尽早下床功能锻练尽早康复，优先采取不切开暴露骨折端的闭合复位内固定手术[10-12]。本研究实验组难复性股骨粗隆间骨折患者治疗总体出血少、切口小、创伤小、手术时间短、术后感染率低、内固定失效率低，达到了治疗微创化、康复快的目的。

目前，PFNA是治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的最常用方法，仰卧位下骨科牵引床能够依靠固定的足踝部轴向牵引、上下与内外的移动，以及内外旋骨折远端，大多数骨折通过远端复位近端方法可以达到较为满意复位[13，14]。根据力是相互作用的原理，在远端牵引过程中也就相当于近端同时对抗牵引，骨折端附着肌肉相对收缩加大原有移位，最终导致骨折复位不佳而影响疗效。本文所指难复性股骨粗隆间骨折是指仰卧位下，未切开皮肤前通过常规手法与骨科牵引床复位，3次或者3次以上难以达到“复位尚可”的复位标准的一组股骨粗隆间骨折。

大粗隆、小粗隆、干部、头颈部构成了股骨近端，大小粗隆周围有较为强大的肌肉韧带附着。单个骨折线或者多个骨折线将分成对应骨科块，对应骨科块因其附着的肌肉韧带牵拉将导致相应移位，所以临床根据移位方向总结出许多分型，纪方等[15]将难复性股骨粗隆间骨折分为矢状位、冠状位、矢状位合并冠状位、与小粗隆相关、与外侧壁相关的五类难复性股骨粗隆间骨折，我们根据本组病例牵引后常见骨折移位形态及复位方法分为以下类型：大粗隆型、A1～3型、骨折远端近侧下移型、头颈内移型、混合型。股骨近端抗旋髓内钉对合并小粗隆与大粗隆外侧壁骨折复位要求不高，所以没有将合并小粗隆与大粗隆外侧壁骨折未列入分型。

本组依据移位机制与不同分型，而采取了不同的复位方法。大粗隆型由于牵引床牵引常导致大粗隆骨块外旋近端移位，复位时应放松牵引，将大粗隆骨块钳夹复位临时固定，再适度牵引行髓内钉开口操作，主钉打入过程中应避免大粗隆移位，主钉与防旋刀片打入后，大粗隆可以采用张力带或者螺钉固定;AO分型中的A1～3型由于髂腰肌牵拉会导致骨折近端小粗隆部外旋屈曲，远端加大牵引力度会加大移位程度，复位时需要适度牵引，近端打入交叉克氏针固定，应用克氏针的“摇杆技术”进行内旋复位以纠正近端外旋移位，同时骨膜剥离器或者斯氏针下压小粗隆前方以纠正屈曲移位;骨折远端近侧下移型是指骨折线经过小粗隆下方、骨折远端近侧无臀中肌与髂腰肌附着，由于重力作用而向下端移位，而近端由于臀中肌外旋外展作用，骨折近端外展外旋，此类型骨折端移位类似粗隆下骨折移位机制，通过足部牵引抬高往往很难复位，此时骨折远端近侧下方予以支撑托举可以将其复位，同时近端打入交叉克氏针内收内旋纠正外展外旋移位，只有骨折近远端同时复位才能较为满意复位骨折;头颈内移型为头颈部向内侧移位牵引下肢后加重，一般骨折线位于小粗隆以上、大粗隆内侧，此时复位头颈部需将切口适度扩大，采用直角拉钩或者骨钩钩住内侧移位的骨皮质，并向外牵拉复位，此种类型头颈部如果存在外旋肌附着就会合并旋转，必要时近端通过“遥杆复位技术”纠正外旋移位;混合型为存在以上两种或两种以上移位机制且单纯依靠骨科牵引床难以间接复位的粗隆间骨折，复位时可以先后利用上述多种复位机制来闭合复位骨折。

综上所述，难复性股骨粗隆间骨折常常会出现骨折复位不满意导致切开复位，充分有效的术前计划必不可少。术前CT三维重建能够准确显示关键骨折线的走行，明确大小粗隆、头颈、骨干近端的移位情况，本组病例术前均根据术前CT三维重建进行骨折复位难度评估，对难复性股骨粗隆间骨折进行初步分型，预备术中辅助复位与临时固定方法。

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收稿日期：2020-08-21;修回日期：2020-09-03

编辑/王朵梅