电子病案质量管理方法实践分析

王莱

摘 要：电子病案主要指的是将以往所运用的纸质病案转化为电子病案，利用电子设备来记录患者的相关信息，其能够作为开展医疗活动的重要载体，可体现出医院的管理质量以及技术水平等方面的情况，也为现代医院病案信息化发展的一种重要趋势。而若想保障电子病案的质量，那么则需积极探析良好的管理方法，从而避免管理期间问题的出现。基于此，本文以电子病案所具备的优势分析为出发点，而后探讨了电子病案所存在的问题，最后对电子病案质量管理方法进行了一定探究。

关键词：电子病案;质量管理;方法;实践;分析

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.25.108

在医院的电子病案系统之中，涵盖医务处控制台、医生工作站以及护理工作站等，现如今，电子病案系统已获得了不断的发展和完善，且在医院之中获得了广泛的应用，但不可否认的是，在应用的过程中也暴露出了许多问题，因而则会影响到电子病案系统的运用效果，也会在一定程度上影响到医院的正常运作，所以针对电子病案所存在的问题，还应探析良好的电子病案质量管理方法，以便做到及时解决问题，从而提高电子病案质量。

1 电子病案所具备的优势

以电子病案所具备的优势来说，主要包括以下内容：第一，资源共享，提升工作效率。患者的各项信息，科室医生及护士工作站等部门之间均能够共享资源，同时进行病案资料的搜索，还利于防范产生差错问题，切实提升病案资源的运用率。另外，还能够借助于病史模块以及编辑工具等来更为高效性地查阅诊疗资料，这也利于提升病案书写的效率，降低相关人员的日常工作量[1]。第二，报警提示。在录入医嘱的过程中，在药物配伍禁忌、重复用药以及药物过敏等方面均能够进行报警提示，这样则利于降低医疗差错问题的出现概率，并且在模板之中对于药物查询系统以及经典方药内容也予以了录入，这也能够为处方查询提供重要的保障。第三，数据准确。质控办能够对于疑难、手术以及危重患者实施全面筛查，从而提高质控的效果，还能够精准性的采集与借助相应的质量指标以及医疗数据，这样则尤为便于考核各科室，构建信息管理系统，同时也利于领导者的科学决策。

2 电子病案所存在的问题

以电子病案所存在的问题来说，主要包括以下几点：其一，审签以及打印工作的开展较为滞后，未能够及时打印病案，易于诱发安全隐患。以现阶段医疗的总体形势来分析，不乏会存在医疗纠纷方面的问题，而若产生医疗纠纷，则往往会封存病历，而在此情况之下若未能及时打印电子病案，那么则会影响到法律效力的发挥，在处理纠纷的过程中也会处在劣势[2]。其二，信息外泄，在病案共享后，科室主管工作人员、质控办以及病案室等相关人员均能够共享电子病案，而若如此电子病案则会处在开放性的状态之中，进而则易于产生未能够经过允许而随意修改病例的情况，加大患者资料泄露的可能性。其三，不良复制。针对同一疾病的不同患者而言，案例记录内容较为相似，对其进行全篇复制，那么则易于产生年龄，疾病以及性别等方面的差错问题，病案的质量也会严重下降。

3 电子病案质量管理方法实践分析

3.1 实时重点监控

质控办应针对电子病案系统的主要特征，结合于质控办手动监测和自动监测系统这两者，以便构建出“病历书写期限”和“入院时间”二者之间的一种关系模型，使电子病历系统能够提醒所需完成的工作以及相应的时限等。如病危查房以及确诊日期等的提示与预警。并且，质控办相关管理人员还需手动监控电子病案，针对病危通知单中实时监控的患者的病例情况来提醒医生，防范产生错误问题，并要积极帮助各个科室开展质控工作。

3.2 定时督查病案

若想提高电子病案质量的管理效果，那么还要求质控办管理人员定期督查病案书写的情况，主要内容涵盖病案书写的规范性、及时性，以及签署的及时性等，且检查同意书以及委托书的签署也需实施检查，在检查期间若发现存在不良问题，那么则应及时进行整改。除此之外，还需积极构建奖惩制度，针对病案质量管理效果好，病案质量高的管理人员，还需对其给予一定的物质奖励，针对病案质量较差，产生问题较多且管理混乱的个人或是部门等，也应予以一定的惩罚，并且还应将奖惩结果和管理考核以及个人职称晋升等方面挂钩，这样才能够提高相关管理人员的工作积极性与主动性，以便更为高效的开展电子病案质量管理工作，真正保障此项工作的开展质量。

3.3 归档时限界定

对于质控办来说，还需联系信息中心，针对病案书写的相关规范对于电子病案归档的实际时限加以界定，针对超出时限，未能够书写或是修改的病案，则需自动归档，不可再进行修改，其只能够由上级医生进行批阅和修改，同时在此期间还应留下修改的痕迹，以便通过上述方式在根源层面上解决病案书写方面的问题，并在病案室归档前就完成病案自查工作。

3.4 信息安全保障

信息中心通常对于电子病案系统实施内网与外网的分离性管理，相同机器不接入internet，以避免受到黑客的攻击而产生严重问题，并且还应通过设置病案查看权限、以及加密病案的方式来保障患者病案的安全性[3]。对于科室的医护工作者来说，也仅能够修改本科室中患者的病案，若想查阅其他科室患者的病案，那么则应经过“借阅”这一程序来加以借阅观看，也应注意的是在借阅过后，不可随意修改病案之中的内容。对于质控管理部门以及医院的领导者来说，则能够随时查阅全部的电子病历，科室一般只能够查阅电子病案，而绝不可进行修改。

3.5 核查反馈归档病案

对于质控办来说，还需联系于病案室进行终末控制，可针对住院病案质量的评分标准，来有效评估归档病案的情况，若在评估期间发现病案存在问题，那么则应制定出病案整改告知书，让相关科室的人员限期对此进行整改，并对整个过程实施跟踪验证，最后再汇总存档病案检查结果，在每个月还需把病案质量考核的结果反馈给科室的主任，也应定期在医院中进行通报。从而通过核查反馈归档病案的方式，来防范产生差错问题，进一步提高电子病案质量管理效果，同时也能够保障电子病案的质量[4]。

4 總结

总而言之，电子病案为网络及信息技术在当前医学领域之中所必须运用的现代化产物，也为当前医院信息系统之核心所在，其非常利于辅助医疗工作的开展，也能够为规范病案资源管理提供一个重要的平台，以便综合性提升医院信息服务的效率与质量，也可充分发挥出病案资源的作用。然由于电子病案在管理期间存在着一定的特殊性，所以还务必要重视改进电子病案管理工作，优化病案管理的各项环节，从而真正确保电子病案质量管理的有效性。

参考文献

[1]庞绍华.基于电子病历系统的病案质量管理方法分析[J].江苏卫生事业管理，2019，30（06）：733-735.

[2]冯遵权，于浩.病案质量管理系统在环节病案质量管理中的应用[J].江苏卫生事业管理，2019，30（06）：758-760.

[3]郭正刚，阚相雯.在电子病案模式下建立医疗质量管理系统分析[J].中国卫生标准管理，2014，5（22）：70-71.

[4]阮鹤瑞，张晓英.电子病案质控存在的问题及改进措施[J].中国病案，2013，14（12）：13-15.