后循环缺血性眩晕的影像学研究进展

苗培培

（天津医科大学总医院超声科 天津 300052）

后循环缺血性眩晕是指后循环缺血引起的眩晕综合征。我们把供应大脑的椎基底动脉系统缺血引起的多种一过性或持续性的症状称为后循环缺血[1]。后循环缺血的临床表现主要是眩晕（旋转、摇晃、浮沉感），可伴有小脑、脑干等神经定位体征。其中眩晕常作为首发甚至唯一症状出现于临床[2]，有时可与良性周围性眩晕混淆，错过最佳治疗时机，而引起严重后果。本文就其发病机制、临床表现、诊断及影像学特点进行综述。

1 发病机制及病因

椎-基底动脉系统即后循环系统，包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉等，责任脑区为脑干、小脑、海马、丘脑、枕叶及部分颞叶等。内耳供血主要来自于小脑前下动脉的分支迷路动脉，其伴随神经入内耳后分为前庭支、蜗支和前庭蜗支，此为终末支，缺血时不能由其它动脉代偿，因此内耳不耐受缺氧，后循环系统缺血后可发生眩晕等不适。动脉粥样硬化是其最普遍的血管病理改变，椎动脉起始段和颅内段最常见[3]。另有常见因子是栓塞。此外桥脑、中脑和丘脑常容易发生穿支小动脉病变。少见的病因还包括动脉夹层、大动脉瘤、锁骨下盗血、外伤、转颈、遗传性疾病、颅内感染、自身免疫系统障碍等[4-5]。

2 临床表现及诊断原则

2.1 临床表现

眩晕（旋转、摇晃、浮沉感），可伴有肢体或头面部麻木、肢体乏力、头痛、恶心呕吐、视物模糊重影、短暂性意识缺失、视觉障碍、走路不稳或跌倒[6]。

2.2 诊断原则

后循环缺血性眩晕尚无统一标准，可遵循下列原则[7-8]进行诊断：（1）以发作性眩晕为主要症状；（2）眩晕可反复发作，有时与体位变化及情绪紧张或劳累有关；（3）眩晕伴有以下中的一种椎－基底动脉缺血的症状：如视物不清、复视、听力下降、共济失调、肢体麻木或猝倒；（4）排除耳源性眩晕或其他系统疾病引起的眩晕。

3 影像学诊断

3.1 经颅多普勒（TCD）及颈动脉和椎动脉彩色多普勒超声（CDU）

TCD 是一种无创性检测颅底大动脉血流动力学的诊断技术,其通过检测颅内 血管血流速度及血流方向评价血管狭窄程度和闭塞以及颅内血流动力学变化。后循环缺血在TCD 中表现为平均血流速度减慢，搏动指数增加，供血能力降低。多项研究证实TCD 对后循环缺血能做出准确诊断[9]，为预防后循环梗死提供依据[10]。但颅骨壁厚度、颅内动脉行程和技术人员手法差别使其具有局限性，应与其他检查相补充方可提升诊断率。CDU 便捷价廉且无创，已成为最广泛应用的检查手段，对于眩晕患者颈部动脉内中膜增厚程度、附壁斑块形态、大小及性质的检测具有优势，通过动脉狭窄度及血流动力学改变判断后循环缺血的存在。但与TCD相同，技术人员经验和操作可影响结果准确性。

3.2 CT 血管造影（CTA）

CTA 通过静脉快速注射碘对比剂，待血管中对比剂达峰值进行薄层扫描，再重建出血管的三维立体影像，能提供颅内血管管腔的详细信息，目前许多文献提出其在显示动脉狭窄的程度、狭窄的长度、特别在血管斑块等方面与其它无创伤性成像技术相比有明显优势，适用于后循环缺血检测[11-12]。在一次成像中同时显示血管的形态、走行、扭曲狭窄及管壁情况等多种指标，对于展示眩晕患者动脉管腔、管壁及相邻软组织和骨质有突出优势。但图像后处理较耗时。

3.3 磁共振血管造影（MRA）

MRA 是近年来影像学飞速发展而形成的无创性血管造影技术，可检测出颅内及颅外血管狭窄或闭塞的情况[13]。其中时间飞跃TOF 法已经广泛用于临床检查，对大、中型颅内动脉狭窄检测准确性高，且无需注入造影剂，操作简单安全容易被患者接受。但MRA 评价后循环缺血仍需要进一步完善，因慢速血流、湍流等的发生不可避免地使细小血管壁病变不容易被发现，其空间分辨率低于DSA。静脉注入顺磁性对比剂可克服颅颈部检查失真的问题，缩短横向弛豫的时间，梯度回波序列也可加速扫描，获得清晰的动脉造影图像[14]。然而CE-MRA 存在不可避免的部分容积效应使某些细节无法显像，此为弊端。

3.4 数字减影血管造影（DSA）

DSA 兴起于20 世纪80 年代，它基于血管造影减除骨及软组织等影像，保留血管影像，清楚展示血管走行和血流状态，通过测量血管内径指导治疗，是诊断血管狭窄与阻塞的金指标。对于后循环缺血，DSA 可检测椎-基底动脉系统血管的狭窄或闭塞程度，结合病变的性质、范围以及侧支循环建立，可准确定性定量，提供高效的指导方案[15]。然而因其有创性和高造价等因素，目前尚不作为后循环缺血的首选检查方法。

3.5 单光子发射计算机断层成像术（SPECT）和正电子发射断层成像术（PET）

SPECT 与PET 为放射性核素显像技术，显像剂为放射性核素，注入血管后通过检测脑组织中放射性聚集程度与聚集量，间接反映脑组织灌注情况，不仅对于功能性损伤显示良好，还能显示脑血流降低甚至梗死区，是目前诊断后循环缺血的重要方法[16]。但其造价昂贵、操作复杂、在临床上多用于肿瘤、结节病等隐藏性疾病的定位检查。

3.6 CT 灌注成像（CTP）和磁共振灌注加权成像（PWI）

CT 能够通过动态扫描获得感兴趣区内含对比剂的组织内每一个像素的时间-密度曲线进而计算出脑血流量、脑血容量、对比剂平均通过时间、峰值时间等一系列参数，通过分析伪彩图，评估脑灌注，显示组织器官灌注状态。多项研究证明，后循环缺血时，CTP 可表现为代偿期脑血流量轻度降低、脑血容量正常或升高、对比剂平均通过时间延长、峰值时间延迟；梗死期脑血流量、脑血容量均降低[17]，在临床上可用于后循环缺血，诊断价值较高。PWI是一种磁共振成像的动态对比方法，后循环系统缺血时，代偿期与梗死期参数及变化与CTP 具有统一性。有学者研究证实，PWI 是评价颅内缺血严重程度的有力证据，其所测得的脑灌注情况和储备能力结果与PET 高度一致[18]。但其有创性限制了临床广泛应用。

3.7 磁共振波谱（MRS）

MRS 可定性、定量分析活体脑组织的不同代谢产物含量，是目前唯一能无创性观察活体组织代谢及生化变化的影像方法。因细胞能量代谢的变化早于组织结构的变化，MRS 可先于MRI 发现脑缺血。MRS 通过一种非侵入性的方式采集生化和代谢的数据转换成为光谱，研究局部脑缺血组织的代谢改变，可提示后循环缺血。但此技术因存在伪影，谱线质量及波谱采集范围不准等因素，尚不能独立诊断后循环缺血。

4 小结

后循环系统血管发病率逐渐增高，后循环缺血性眩晕患者随之增多，现已严重影响人们的日常生活，应用血管形态与脑血流灌注成像等多种影像技术相结合，互相补充方可有效综合评价后循环缺血性眩晕患者发病基础及病变程度，为临床的诊治工作提供客观依据。