临床专业学位研究生住培同质化目标下的异质性培养

苑 杰，廖嘉雯，刘 英，薄海美

(1.华北理工大学 冀唐学院，河北 唐山 063210；2.华北理工大学 心理学院，河北 唐山 063210；3.华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000；4.华北理工大学 临床医学院，河北 唐山 063210)

院校医学教育的任务是培养合格的医学毕业生，然而一名医学生要成长为一名合格的临床医师还需要经过住院医师规范化培训等毕业后的一系列医学教育。住院医师规范化培训(以下简称“规培”)是国家近年来在提供医学人才方面的一个伟大的改革尝试，2014年以来已经招收了48万医生。2013年，国家卫生计生委、教育部等七部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发[2013]56号)，该文件指出了将临床医学硕士专业学位研究生(以下简称“临床专硕”)教育与规培相结合，临床专硕需按照相关的要求进行并完成规培及考核，才能在毕业时授予临床医学硕士专业学位。该文件的提出反映了临床专硕规培的同质化目标即实现我国临床医师培养的标准化、同质化以及规范化，培养高水平高质量的医务工作者，从整体上提高我国的医疗水平。然而，在当前临床专硕的规培中尚存在一些异质性的问题。从处理这些异质性问题的角度出发，从临床专硕的异质性培养、完善及统一研究生导师、带教老师及培训基地的标准和临床专硕的研究生教育与住院医师规范化培训的异质性衔接三个方面突出临床专硕住院医师规范化培训中异质性培养的过程，为今后进一步做好临床专硕的培养提供参考，使其更好地达到住院医师规范化培训的同质化目标。

一、临床医学硕士专业学位研究生的异质性培养

目前根据各个高校的临床专硕的招生情况并结合华北理工大学的生源调查来看，[1]当前临床医学硕士的生源主要分为应届本科生(含推免研究生)和往届本科生，据调查，部分院校应届本科生在考研过程中放弃了临床实习的机会，所以，应届本科生的理论基础虽较为扎实，但是在临床实践技能操作方面较为薄弱。推免研究生以及往届本科生相对于应届生而言，具有一定的临床经验，但是由于他们来自不同级别和不同地区的医院，以及在医院临床实践时间的长短不同，导致其临床实践能力以及理论基础掌握程度参差不齐，培养对象基本素质的这些差异，必须得到高校研究生教育管理部门的高度关注。

除了以上所述的临床专硕生源在专业素养上的异质性之外，学生与学生之间心理状态也存在着较大异质性。有研究表明，[2]在不同性别的研究生中，女性的主观幸福感多于男性，而主观幸福感是个体按照自定的标准对生活的质量做出的情感性、认知性的整体评价，是积极心理学重要的组成部分，同时，女性比男性有更多的满足感，而男性在接受研究生教育以及参与临床规培工作的同时，会考虑到今后的发展以及在未来的生活里即将要承担的责任，即反应男性在读研的过程中比女性承受更多的学习压力。所以，当临床专业硕士进入规培时，带教老师以及培训基地应注意不同性别硕士生心理的差异。另外，有研究表明，在不同年级的硕士生中，研二、研三的总体幸福感低于研一的学生，其原因可能是研二、研三的学生在面临就业问题以及毕业论文开题等一系列问题上，压力较大。[3]与此同时，不同专业的临床专硕承受的学习以及临床上的压力也各不相同。所以，应该要重视对不同年级及不同专业的临床专硕的住培培养模式的区别性改善。研究表明，不同人格的硕士生的主观幸福感也存在异质性，人格外倾向越强，主观幸福感越高，神经质倾向越强，主观幸福感越低，神经质以及精神质的研究生在遇到挫折时易产生负面情绪，进而会影响科研学习以及住培工作的进行。随着年龄的变化、以及学习环境以及模式的改变，每个临床专硕对来自学业、就业、婚恋方面的压力也存在不同的压力。由此可见，临床专硕的心理状态异质性会影响学生在规培中的工作状态，从而影响其达到培训的同质化目标。

面对以上问题，在对临床专硕规培过程中，各个高校及相关培养单位的研究生教育工作者应重视学生生源以及心理状态方面的差异，采取异质性培养方式。应该根据每个学生的自身特点进行培养，这样可以发挥学生的主观能动性、激发学生的潜能，并且能够及时观察每个学生的身心的改变，以防学生在繁重的学习以及临床工作的双重压力之下心理状态发生异样改变，造成不良后果。在入学时可以给研究生统一进行心理测评，测评的结果对未来的研究生培养工作有一定的参考价值，对于提示异常结果的学生可以及时进行进一步处理或给予相应的心理疏导。针对临床医学硕士生源方面的差异，可适当调整、完善培养方案，对于往届生，可以在其课程上增加专业外语的课程，强化其听说读写以及查阅外文文献的能力，对于应届生，可以多增加临床动手操作的课程，强化自身的临床技能操作，为今后在临床上轮转打下基础。但是，设置个性化培养过程较为复杂，操作过程较为耗时。所以，我们可以在研究生入学之初就开展临床医学专业学位硕士的岗前培训，通过集体的培训教育，增强学生的临床观念，同时也能让学生提前了解及认识到未来三年的学习任务及安排。

二、进一步完善及统一研究生导师、带教老师及培训基地、专业基地的条件和标准

研究生导师、轮转科室的带教老师以及培训基地、专业基地都是临床专硕在规培中较为重要的环节和因素。临床专硕在读研期间，除了临床技能学习的内容以外，还有科学研究的部分，临床专硕的科研能力培养是为了让学生能够掌握基本的临床科学研究基本方法，并且在学术上具有一定的意义。其中，导师的素质是临床专硕培养质量的保证，导师需要有高水平的专业素养以及高层次的学术造诣。但是，部分规培基地的研究生导师临床科研水平偏低，有些临床导师由于自身临床工作繁忙而不能全身心投入科研当中，不同级别院校以及医院之间研究生导师的科研水平存在较大差异。另外，在临床专硕的考核制度以及学位论文质量评定两个方面，导师之间也各抒己见，按照目前的情况[4]，临床专硕的毕业论文可以以文献综述的形式完成，但是有部分的研究生导师对此持反对意见，他们认为，文献综述缺乏原创性，不能够作为硕士毕业论文完成硕士学位，临床专业硕士也应当在学术上掌握一些临床科研的基本方面以及论文的撰写。所以，在临床专硕的导师这一方面存在显著的异质性。

在规培中，[5]培训基地医院以及各个专业基地的带教老师是其重要组成部分，规培中要求学生按规定进行科室临床轮转，当临床专业硕士轮转到其他非本专业的科室时，带教老师对此的重视程度不一，管理的严格程度不同。有的带教老师自身临床工作繁忙，无暇管理轮转的学生。有的导师经常会布置一些临床科研任务给学生，有时会与学生的临床工作造成冲突。除此之外，不同带教老师的临床带教方式不同，参与轮转的临床专业硕士的接受能力不同，自然使每个人的带教效果存在异质性。

每个培训基地的医院临床床位有限，很多医院的各科室都存在数量不等的住院医师、进修医师、本科实习医学生等人员，所以，每个临床专硕所管理的床位也有限，这样在实际动手操作以及临床工作量上的安排存在差异，间接导致了每个临床专硕的培训效果不同。并且由于临床专硕规培每个地方开展的时间以及培训内容安排等方面都不一致，导致不同地区的临床专硕规培存在一定的异质性。例如，上海市在2010年就正式开展临床专硕与规培的结合，[6]作为其教育改革的试验，在2010年到2012年期间，上海复旦大学、同济大学以及上海交通大学等院校开展对临床专业硕士的规培工作，在对临床专业硕士的培养模式、课程体系、以及一些管理体制方面，已渐渐形成了一系列具有创新性、实践性及示范性的成功经验。另外，在2013年5月教育部以及卫计委组织了全国64所高校试点施行临床专硕培养模式的改革，其中包括北京、天津、河北等地，华北理工大学亦是64所改革院校之一。目前这些院校所在地区在临床专硕规培方面管理已较为成熟，培训内容安排以及科室管理已形成体系，在带教方面已有丰富经验。但是从全国来说，当前仍有部分地区由于进行此改革时间较晚，在培训内容安排，考核制度方面还处于在探索的阶段。由此可见，不同地区之间临床专硕的规培存在较大差异，该差异直接导致学生培训效果参差不齐。

针对以上差异，我们应在临床专硕规培过程中进一步完善硕士研究生导师、临床带教老师及培训基地、专业基地的标准，同时还需定期对新老研究生导师进行培训，让研究生导师以及带教老师理解当前临床医学教育改革与规培制度建设新的理念和方向，只有对此的充分理解才能给予学生正确的培养方式使其更好地达到培训的良好效果。由于有些临床带教老师没有较多时间用于科研与课题方面的学习，可以考虑开展“双导师制度”，安排较有临床经验的正高级职称的导师管理学生临床能力方面培养，副高级职称的导师负责学生科研课题及论文的指导，这样既可减少导师的负担，也能使其全身心投入到各自的培养任务中。对带教老师的选择标准按照要求，需满足中级职称以及本科以上学历，并且有相关的专业背景，从事临床工作五年以上，获得省级以上师资培训资格证书等条件。带教老师和培训基地相关部门也要根据目前的发展趋势把原有的教学模式进行转变，发展更为高效的带教模式和管理模式。要增加对研究生导师及带教老师的考核制度，确保其具有一定指导及带教能力，督促其不断学习，丰富自身。对于培训基地，应选择病例多、病种多、带教水平以及医疗水平高的医院。不同地区的培训基地以及高校应互相借鉴临床专硕规培的管理模式和培养方法，这样不仅可以促使经验较为丰富的地区继续探索，发现更为高效的培养方式，也可使经验略少的地区尽早地赶上其他地区的步伐。另外国家对此也有严格的要求，并对达不到培训基地认定标准要求或培训质量难以保证的培训基地及专业基地，会取消其基地资格，并视情况削减所在省(区、市)培训基地分配名额。

三、临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的异质性衔接

临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训两者是医学教育中的两个不同类别和阶段。研究生教育属于学历教育，规培属于毕业后教育，二者从属于不同系统，所以在临床专硕的规培中与其他单位人、社会人等存在很大差异，在很多方面存在异质性。首先，在临床专硕的研究生教育是属于教育系统，而规培属于卫生系统，所以两者的培养内容方面存在很大差异，临床专硕的培养主要包括了基础课程的学习、科室的轮转、临床水平的考核、发表文章以及学位论文的答辩等内容，而规培的内容主要包括职业素养的形成、临床的实践、专业理论知识的掌握等等。其次，在生活补贴方面，[7-8]二者存在显著性差异，临床专业硕士每个月虽然有国家以及学校的补助，但是与参加规培的人员相比较，补贴的数额及标准有很大的差距，这样就导致了同工不同酬的问题。对于临床专硕而言，在临床上与其他住培人员付出的劳动一样多，这种付出与收获的不平衡会在一定程度上打击临床专硕规培的积极性，进而会影响达到规培所期望达到的同质性目标。临床专硕的规培目前是按照国家统一规定的要求进行，但是各个省市的不同培训基地的结业综合考试依旧没有统一的要求，每个院校在对临床专硕培养过程中安排的出科考试、年度考核等一系列考核制度参差不齐，安排的日常训练及管理水平也千差万别，所以这在一定程度上直接影响了临床专硕毕业时临床能力存在异质性，有的甚至达不到规培同质化目标的标准。[9]

针对以上问题，首先应统一两种培养模式的准入标准，目前部分高校临床医学硕士专业学位的招录标准较低，除了临床医学本科生可以报考以外，专升本甚至一些非临床医学专业的学生也可以报考，所以，在此基础上应参照规培学员的准入标准，只允许全日制临床医学专业本科毕业生且已获得学士学位的人员报考。应统一学校和医院之间的管理制度和考核制度，临床专硕一旦被学校录取，应该统一注册到规培的管理系统当中。在学生开始进入临床轮转的时候，应将临床医学硕士的课程与规培的课程相统一，在2019年6月14日国家卫健委的例行新闻发布会上，相关领导也强调应推动住院医师规范化培训与硕士专业学位研究生培养有机衔接，力争在入职、晋升、岗位聘用、薪酬待遇等方面同等对待。针对临床专硕与规培的其他人员同工不同酬的问题上，应采取相应措施，可以适当增加临床专硕的生活补贴，缩小与住培其他人员的收入差距，这样可以在一定程度上调动研究生在临床工作上积极性和主动性。

综上所述，目前的临床医学硕士专业学位住院医师规范化培训中仍存在一定问题，高校或医院的研究生教育工作者、培训基地负责人及相关部门应重视并将异质性培养方式与过程融入在临床医学硕士专业学位住院医师规范化培训过程当中，以使临床专硕达到住院医师规范化培训的同质化目标，从而更加规范临床专硕的培养工作，为培养高水平高质量临床医生奠定基础。