络脉望诊理论探析*

韩文博，孙爱军，张 驰，王 显

（1．北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2．北京大学第三医院，北京 100083）

络脉理论起源于汉代，《黄帝内经》中有关于络脉的记载：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”明代喻嘉言《医门法律》中载有“络脉论”，始为络脉专门立论。至清代，络脉学说进一步发展，叶天士“久病入络”“久痛入络”的观点为后世络脉诊治提供了重要思路。近代丁甘仁“化湿通络”“化痰通络”等通络大法，张锡纯应用“活络效灵丹”等活血通络法，对络脉疾病的治疗进行了重要补充。近年来，现代中医理论关于络脉的研究不断推进，王永炎院士提出络脉是血络与气络的结构、功能的统一[1]，吴以岭院士认为，中医完整的经脉理论包括气络与血络，两者共同发挥“行血气而营阴阳”的生理功能[2]。

中医望诊是中医特色诊断方法之一，在临床应用十分广泛，而随着络脉学说研究的不断深入，将络脉学说与望诊方法有机结合形成的络脉望诊理论将在临床实践中发挥重要作用。笔者在络脉相关文献基础上，对络脉定位诊断、定性诊断、定量诊断理论进行梳理，并提出络脉气色望诊法，以期提高络脉疾病的诊断水平，完善络脉辨证体系。

1 络脉望诊理论依据

络脉望诊作为望诊的重要研究方向，有着较为完善的理论体系，包括定位诊断、定性诊断以及定量诊断。络脉之所以能够通过望诊进行诊断，主要基于两个生理特点：一则络脉体表可见，隐于皮肤孔窍之间，易于辨识，《形色简摩外诊》有“诸络脉者，皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮毛中，其会皆见于外”的论述，认为络脉可于体表显现。二则络脉通过经脉与脏腑连接，可间接反映脏腑功能，正如《质疑录·脏腑经络》所言：“十二经脉……其气内通脏腑，外通络脉。”《望色启微》中记载：“血气之输，输于诸络。气血留居，则盛而起。”认为络脉可以反映脏腑气血的盛衰。正是由于络脉体表可见，且内通经脏，外联体表的生理特点，决定了络脉望诊的可行性与有效性。

2 络脉的定位诊断

络脉望诊的定位诊断与现代医学的线性思维诊断模式较为契合，即通过某一部位的表观信息可直观反映特定脏器疾病，常见于颜面络脉、目睛络脉、耳部络脉、鱼际络脉的定位诊断。

2.1 颜面络脉 内脏气血盛衰状态可于颜面络脉反映出来，如《素问·六节脏象论》有云：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”《灵枢·五色》中“庭者，首面也；阙上者，咽喉也，阙中者，肺也……此五脏六腑肢节之部也，各有部分”，是最早关于面部定位诊断的完整论述。通过对颜面部位络脉形态及络色的观察，可以在疾病诊断过程获取更多信息以提高诊断准确率，这也是中医长期以来的特色和优势所在。

2.2 目睛络脉 《素问·解精微论》记载“五脏六腑之精气皆上注于目而为之睛”，《灵枢·邪气藏府病形》指出“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”，说明目睛络脉可反映五脏六腑、十二经脉之精、气、血。《秘传眼科龙木论》中最早提出将目睛分为“五轮”，“五轮”络脉变化与五脏生理、病理相关，如《医宗金鉴·眼科心法要诀》“赤膜下垂覆睛瞳，赤膜从气下垂风，此属肝肺热冲眼，泪流痛痒如朱红”，指出赤膜下垂为肝肺之热所致。“视目之五色，以知五脏而决生死”更说明了目诊在判断疾病预后的重要作用。

2.3 耳部络脉 耳为肾之窍，为宗脉之所聚，肝胆经脉络耳，肺经结穴在耳中，又“心，开窍于耳”、“脾不及则令人九窍不通”，故脏腑病理变化均可反映于耳部络脉。《保婴金镜录·图解》云：“耳轮干燥，主骨疳蒸热，为肾经虚也”，“耳前微赤，此少阳经风热也”，提示观察耳部络脉的润燥及色泽可以指导临床实践。

2.4 鱼际络脉 鱼际为手掌大指本节后肌肉丰满隆起处，手太阴肺经循行而过，足阳明胃经血气也随肺经至此，《灵枢·经脉》记载：“胃中寒，手鱼际之络多青矣，胃中有热，鱼际络赤”，指出鱼际络脉变化可反映胃中寒热状态。现代研究发现，通过观察鱼际络脉情况也可以在一定程度上提示冠脉病变程度[3]。

3 络脉的定性诊断

络脉的定性诊断主要通过络脉色泽的变化进行观察，不同色泽对应不同的病理性质。络脉有常有变，常则通，变则病[1]，络色亦随络脉变化而有常色和病色的不同，知常才能明变，故汪宏有言：“凡欲知病色，必先知常色。”此外，气络和血络的不同病理变化也对疾病预后有着重要影响。

3.1 络脉常色 中医理论认为人与天地之气相应，周围环境的变化会影响人体机能，如《望诊遵经》记载：“春时色青，如以缟裹绀，曰平……夏时色赤，如以缟裹朱，曰平……长夏色黄，如以缟裹栝蒌实，曰平……秋时色白，如以缟裹红，曰平……冬时色黑，如以缟裹紫，曰平，”此皆为四季络脉常色，指出了常人气色不但要鲜明润泽，更要含蓄柔和。《素问·经络论》又曰：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖泽，淖泽则黄赤，此皆常色，谓之无病。”提示络脉会随四时寒热的不同表现出特定的色泽变化，这种特定变化也可以认为是常色。此外，饮酒者目红面赤、气急者面色铁青等，也属常色范围。

3.2 络脉病色 邪气入络可使络脉产生病色，五色所主疾病亦各有不同，正如《素问·皮部论》云：“邪之入于络也，则络脉盛，色变。其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见，则阴阳交争，寒热互作也。”气络、血络的病变均可引起络色的改变，既可单一为病，也可相兼为病，历代医家在临床实践中的侧重点各有不同。清代医家周学海认为络脉病色主要由血络发生病理变化所致，强调望色的重要性：“络色之变，皆由血生。青黑皆血寒而瘀，而有浅深之辨。黄赤皆血热而沸，而有燥湿之殊……青黑兼赤者为寒热相搏。”而医家汪宏则认为望气与望色同样重要，如《望诊遵经》所言：“色赤者，热也。赤而微者，虚热也。赤而甚者，实热也。微赤而浮者，虚热在表也。微赤而沉者，虚热在里也。”其提出的气色望诊理论对后世影响深远。

3.3 络脉气色望诊 络脉是血络与气络结构与功能的统一，血络相当于现代医学的血液循环系统，气络主要包括自主神经、肽能神经以及内分泌免疫网络等功能[4]，气络与血络共同发挥“行血气而营阴阳”的生理功能[2]，因而血络与气络在体表结构、功能的变化可以反映人体不同的生理、病理状态。笔者认为，血络与气络是望诊的两个方面，血络以望色为主，气络以望气为先，两者相辅相成，对络脉定性诊断具有重要意义。

3.3.1 血络望诊 血络的形态及色泽可现于体表，通过观察血络的变化即能了解机体气血状态。《灵枢·血络论》记载：“黄帝曰：愿闻其奇邪而不在经者。岐伯曰：血络是也……阳气蓄积，久留而不泄者，其血黑以浊，”是最早对血络形态病变的描述。相对于血络形态，血络的色泽更能直观体现疾病性质，如《形色外诊简摩》云：“黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁。”认为血络的五色及兼色可反映不同的病理状态。

3.3.2 气络望诊 相对于血络望诊，气络望诊较为复杂，这与气络的抽象性有一定关系，而吴以岭院士认为气络与神经-内分泌-免疫网络具有高度相关性和内在一致性，提出神经递质、激素、细胞因子等信息分子也可能是气络在分子水平上的生物学基础[5]，这为气络实质的进一步研究提供了新的方向。清代医家汪宏曾言：“夫色之同者，拟议非难，而气之异者，形容不易……气色各异，可以象求，难以言尽。”《灵枢·五色论》关于“相气”的记载：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败……故相气不微，不知是非，属意勿去，乃知新故。”汪宏将其总结为“相气十法”（浮沉清浊微甚散抟泽夭），并在《望诊遵经》写到：“盖十法者，辨其色之气也；五色者，辨其气之色也。”说明望气与望色不能分割看待，二者是辩证统一的。《医宗金鉴·四诊心法要诀》中曰：“色见皮外，气含皮中。内光外泽，气色相融。有色无气，不病命倾。有气无色，虽困不凶。”更强调了望气在指导疾病预后的重要作用。笔者认为，望气与望色同样重要，气色体现着中医的“神”，两者结合才能真正辨别“神”的盛衰状态。

望气络之浮沉。《灵枢·五色论》云：“沉浊为内，浮泽为外，察其浮沉，以知浅深。”气络气机的升降出入伴随着形气转化的气化运动[2]，而气络的浮沉可间接反映疾病部位及发展的不同阶段，浮主外而病轻，沉主内而病深，如《望色启微》云：“夫色之见于面也，有现于肤上者，有隐于肤中者。现于肤上曰浮，浮为阳，阳主外，其病浅；隐于肤中曰沉，沉为阴，阴主内，其病深。”气络浮沉的基础上，其泽夭则提示着疾病预后及“神”的状态，“浮而泽者，浮则其病浅，泽则神有余……浮而夭者，其病虽浅，神气将衰……沉而夭者，沉则其病深，夭则神不泽……沉而泽者，其病虽深，神气复振”。

望气络之聚散。《灵枢·五色论》曰：“察其散抟，以知远近。”气络的聚散同样能提示疾病的预后，一般而言，散主病将预，聚主病渐深。如《望色启微》云：“散者如云撤散而不聚，其色渐渐而散。先浓后淡，先定后行也，主病气渐退之兆。抟者如物抟击而不散，其色渐渐而聚。先淡后浓，先行而后定，主病气方来之机。”气络之聚散同时可反映疼痛之程度，“气色散者为痛，而不至成聚。若抟聚不散则成聚，而不止于痛”。

4 络脉的定量诊断

络脉望诊的定量诊断能更加客观的反应中医望诊信息，是目前研究的热点，也是将来络脉望诊的重要研究方向。光学理论及计算机应用技术的发展，为络脉望诊的定量诊断分析提供了更广阔的思路，色差计检测技术、分光光度计检测技术和光子学技术等也已经应用到中医望诊现代化研究的领域[6]。

李红梅等[7]通过定量研究方法，发现稳定性冠心病组目睛络脉明暗色彩度与非冠心病组相比差异显著，且两组在络脉长度极值、络脉粗细、大小弯半径、弧度和络脉面积等方面也有统计学差异，通过目睛络脉形色特征可在一定程度上对冠心病进行预测和评价。韩莉莉[8]通过定量积分法，将患者面色、舌色、舌下脉络及手掌色泽等进行中医诊断积分并进行观察，结果显示阳性组冠脉病变阳性率明显高于阴性组，体现了络脉望诊对冠心病的预测价值。此外，国际上一些研究也在积极探索，如应用计算机视觉技术、计算机自动分类算法等新技术对面部图像进行定量分析[9-10]，也有学者尝试通过对面部颜色特征的客观量化分析来诊断寒证体质[11]，这些研究为络脉望诊客观化及临床应用提供了更多依据。

5 小结

络病学基础上的络脉望诊是络病辨证的重要组成部分，涉及定位诊断（部位望诊）、定性诊断（气色望诊）及现代技术应用相关的定量诊断。定位诊断以颜面络脉为主导，已延伸至舌下络脉、目睛络脉、耳部络脉、鱼际络脉等领域，系统性及实用性较强；定性诊断以络脉色泽变化为主线，认为络脉色泽的变化代表着不同病理状态，同时我们以血络和气络为切入点，引入络脉气色望诊，使络脉定性诊断更为细化完善，然而中医望气的抽象性及复杂性使其临床应用受到限制，通过可视化技术对络脉生理病理实质进行探索可能是未来研究的重要方向。定量诊断是未来络脉望诊研究的趋势，与现代光学应用技术相结合的研究在不断探索和推进，而随着人脸识别、人工智能及大数据挖掘等应用技术的不断进步，将为中医临床科研提供更为精确的技术支持。

同时需要注意的是，目前仅凭医生肉眼观察的络脉色泽、形态等变化，依然存在主观性及不确定性，通过现代技术应用使中医诊断过程更为精准化、客观化依然任重道远。中医诊断的客观化研究不能脱离中医的理论基础与临床实践，必须走符合中医实情的特色道路。相信随着研究不断深入，络脉望诊的科学证据将更为完善充分，对络病诊断水平的提高、络病辨证体系的构建以及中医治未病领域的应用有着重要意义。