血管性痴呆中医病机理论的传承和发扬

王飞雪 黄小波 裴卉 李浩

摘要 血管性痴呆属于中医“呆病”“善忘”等范畴，现代又有“中风痴呆病”的定义，将其与其他呆病区分开来。历代医家认为血管性痴呆病位在脑，肾、脾胃、肝、心、肺等虚损均可致病。病性为本虚标实，本虚以五脏亏虚及气血亏虚为主，邪实以痰、瘀为主。现代医家在此基础上提出“玄府郁阻致病”“络脉虚损致病”及“三焦气化失司致病”的病机理论，补充了血管性痴呆的病机理论，对临床治疗有指导意义。由于血管性痴呆病因病机复杂，临床证型变化多端，中医药因具有多脏腑同调、个性化辨证论治等特点，在血管性痴呆的防治方面显示出优势。在分子层面对血管性痴呆的中医病因病机理论进行阐释并指导临床治疗，是将来中医药防治血管性痴呆研究的重点。

关键词 血管性痴呆;中风痴呆病;五脏虚损;本虚标实;玄府;络脉;三焦

Inheritance and Development of Pathogenesis Theory of Vascular Dementia in Traditional Chinese Medicine

WANG Feixue1，2，HUANG Xiaobo1，2，PEI Hui3，LI Hao3

（1 Department of Chinese Medicine，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China; 2 Beijing Geriatric Institute of Integrated Traditional and Western Medicine，Beijing 100053，China; 3 Department of Geriatrics，Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract Vascular dementia belongs to the category of “dementia（Dai-bing）” or “amnesia（Shan-wang）” in traditional Chinese medicine（TCM） theory.In contemporary，vascular dementia is defined as “dementia of stroke”，which could be separated from other types of dementia.The TCM clinicians have the consensus that the location of the disease is brain and it could be caused by the deficiency of kidney，spleen and stomach，liver，heart and/or lung.The root pathogenesis of the disease is deficiency of five viscera，qi or blood，while the branch cause is mainly related to the excess of phlegm or static blood.On the basis of this，modern TCM clinicians put forward new pathogenesis theories，namely “Xuan-fu obstruction”，“impairment or deficiency of collaterals”，and “dysfunction of qi transformation in Sanjiao”，supplementing the pathogenesis theory of vascular dementia，which is of clinical guiding significance in its treatment.Vascular dementia has the characteristics of complicated pathogenesis and the variety of clinical syndromes，while TCM could treat different viscera at the same time with personalized syndrome differentiation; therefore TCM has advantages in the prevention and treatment of vascular dementia.Interpretation of TCM pathogenesis theory at the molecular level，which could guide clinical treatment，should be the focus of the research on prevention and treatment of vascular dementia with TCM in the future.

Keywords Vascular dementia; Dementia of stroke; Deficiency of five organs; Root deficiency and branch excess; Xuan-fu; Collaterals; San-jiao

中圖分类号：R228文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.013

血管性痴呆（Vascular Dementia，VaD）指继发于脑血管疾病的痴呆病，是发病率仅次于阿尔茨海默病的第二大类型痴呆，是造成老年人生命质量下降的主要病种之一。随着老龄化社会的到来，血管性痴呆的发病率逐年攀升。西医治疗血管性痴呆以预防和改善症状为主。中医由于具有整体观念及多脏腑同调的作用特点，与血管性痴呆患者多脏器同病、多种血管性危险因素共存的病理特点相吻合，因此在治疗血管性痴呆方面具有较大的优势。现对血管性痴呆的中医病因病机理论的传承和发扬进行简要综述，以明晰血管性痴呆的中医理论发展，以更好地指导中医药在血管性痴呆中的应用。

1 血管性痴呆的中医病名

中医并没有相应的“血管性痴呆”的病名，其属于中医的“呆病”“文痴”“白痴”“痴呆”“善忘”等范畴。因血管性痴呆常伴有一些精神症状，也可归属于“郁证”的范畴。清·叶天士认识到痴呆可发于中风之后，在《临证指南医案》有“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”的记载，其后沈金鏊在《杂病源流犀烛》中也有“中风后善忘”的论述，说明当时已经认识到痴呆可发生于中风之后，是对血管性痴呆的初步认识。基于血管性痴呆独特的血管性，现代学者提出“中风痴呆病”的病名[1]，以使其区分于其他呆病。此定义促使人们重新思考血管性痴呆与其他类型呆病的不同之处，并对血管性痴呆的病因病机进行补充，不但拓展了中医相关理论，而且对临床治疗也具有重大的指导意义。

2 血管性痴呆的中医理论

2.1 病位在心与病位在脑

血管性痴呆属于神志疾病，由于《黄帝内经》中有“心者，君主之官，神明出焉”“心者……精神之所舍也”的论述，因此呆病的“病位在心”为大部分学者所共识。明清以后，由于西学东渐，逐渐有了“脑主神明”的立论。明·李时珍提出“脑为元神之府”的论点，为“脑主神明”理论的首位倡导者。汪昂《本草备要》中有“人之记性，皆在脑中，小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也”的叙述;王清任指出“灵机记性不在心在脑”“高年无记忆者，脑髓渐空”这些论断都说明了脑髓空虚是呆病/健忘的主要原因。清代张锡纯提出“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心”，提出了“心脑共主神明”的论点。“脑主神明”及“心脑共主神明”理论，是在现代科学认知基础上对呆病病位理论的高度发扬，对后世呆病病位学说起到重要的启发作用。

2.2 五脏虚损皆可致病

五脏与神的关系密切，《素问·六节藏象论篇》有心为神之处，肺者为魄之处，肾为精之处，肝为魂之居，脾为营之居的论述，总结了五脏与神、魂、魄的密切关系。《灵枢·天年》中“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯八十岁，肺气衰、魄离，故言善误”则明确指出“言善误”与各脏腑的关系。肝、心、脾、肺、肾的虚损皆可导致血管性痴呆的发病。

由于肾主骨生髓，肾虚则脑髓减，则肾虚与呆病发病最为密切。清·汪昂《医方集解·补养之剂》记载“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”;陈士铎《辨证录·健忘门》曰“人有老年而健忘者，近事多无记忆，……人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎”;清·程国彭《医学心悟》谓“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言”;清·唐容川《内经精义》中言“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经”，均明确指出了智力衰退与肾虚的关系。现代对肾虚与血管性痴呆的关系亦有较为明确的认识，临床治疗血管性痴呆也以补肾为最基础的治疗方法。

脾胃与痴呆发病也有其夯实的理论基础。《灵枢·平人绝谷》中“故神者，水谷之精气也”，认为脾胃之水谷精微是神产生的基础。《灵枢·动输》中“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”;《灵枢·五癃津液别》记载：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”说明脾胃水谷之气可以上注脑窍，脑髓的盈亏与脾胃直接相关。《医林改错》“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓”，直接说明了灵机记性与饮食之间的关系。因此，脾胃虚弱则脑髓失充，可以导致呆病的发生。另外，张景岳在《类经》中论及“然水谷在胃，命门在肾，以精气言，则肾精之化因于脾胃，以火土而言，则土中阳气根于命门”，指出了脾胃水谷与肾精之间的互滋关系，脾胃虚弱可致肾精虚弱，从而导致肾虚髓减而出现呆证。因此，古人多从脾虚脑失濡养角度阐述脾虚致呆。今人论述脾胃与呆病之间的关系，补充了脾胃虚弱所致邪实致病的病机，针对脾虚痰凝、脾虚气滞、脾虚迫血妄行处方用药，临床取得良好疗效[2-4]。

心因为具有“精神之所舍”“神明出焉”的功能，呆病可責之于心。由于“心主血脉”“心藏脉，脉舍神”“血脉和利，精神乃居”，因此精神、神志与心血、血脉密切相关。心血是神志活动的物质基础，神志必须得到心血的濡养才能正常地工作。心血亏虚可致神之功能失去物质基础，导致呆病的发生。《圣济总录》指出“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏聩，故志动乱而多忘也”，指出心气亏虚、心血衰少可以引发呆病。除却心之气血的濡养功能，心气推动作用减弱，容易导致瘀血的产生，也是导致呆病发病的常见病因。心脾同病或心肾同病也可导致血管性痴呆。《灵枢·本神》篇曰“心有所忆谓之意”而脾主意，指出心脾与记忆密切相关，《血证论》中有“健忘者，……病主心脾二经，盖心之官主思，脾之官亦主思，此由思虑过度，心血耗散而神不守舍，脾气衰惫而意不强”的论述，明确指出心脾两虚是血管性痴呆的基础病机。清·罗国纲《罗氏会约医镜》中有“健忘者，心肾不交也”，指出水火交济是治疗健忘的基础。现代医家从心脾虚弱（或气血两虚）、心肾不交论治血管性痴呆也取得了显著疗效[5-6]。

血管性痴呆的发病也与肝脏功能失调密切相关。《华佗神医秘传·治痴呆神方》中“此病患者，常抑郁不舒或愤怒而成者”，首次指出肝郁不舒是痴呆发生的常见病因。《辨证录·呆病门》中有“大约起始也，起于肝气之郁;其终也，由于胃气之衰，肝郁则木克土……”指出肝郁贯穿呆病始终，是呆病发病的基本病机之一。血管性痴呆发病与痰、瘀密切相关，而二者均可由肝失疏泄引起。王翰和陈勇毅[7]认为以不同的方法调理肝脏功能可应用于血管性痴呆的不同阶段，调理肝气可预防调摄，补养肝血可改善症状，柔肝活筋可促进康复，较为全面地论述了从肝论治血管性痴呆的多样性。另外，老年人多出现肾精亏虚，以致水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，扰乱神明也可导致肝肾阴虚型痴呆。由于临床肝气不舒、肝肾同病较为常见，从肝或肝肾着手治疗血管性痴呆在临床应用较为广泛，现代医家也通过动物实验及临床实验等证实了从肝论治血管性痴呆的有效性[8-12]。

肺与血管性痴呆的关系，历代论述较少，中医内科学教材中亦未载入痴呆与肺的关系。从历代文献记录来看，肺与血管性痴呆发病相关主要基于其主气、司呼吸的生理功能。“胃气上注于肺”，主要依赖于肺的宣发功能而抵达脑窍从而发挥气的濡养作用。若肺的宣发肃降功能失常，则清气不能上抵脑窍，浊气不能及时肃降而上扰清窍，可导致痴呆的发生。另外，《素问微蕴·耳聋解》中有“肾主髓，《灵枢·决气》谷入气满，沣泽注于骨，补益脑髓，是肾为髓之下源而肺为髓之上源也。肺郁化痰，无缘下生肾水，故骨隨空虚”的论述，指出肺、肾同时影响脑髓功能，为呆病从肺论治提供了理论基础。肝阳上亢、脾虚痰凝、肾失封藏、腑浊滞留等均与肺脏功能失调有关[13-14]，并以益肺降浊法治疗血管性痴呆，临床颇具疗效[15-16]，也得到了动物实验的证实[17]。

2.3 病性特征为本虚标实

《类证治裁·健忘论治》中对健忘的病因病机进行了详细的论述，“惟因病善忘者，或精血亏损，或思虑过度，或精神短乏，或上盛下虚，或上虚下盛，或心火不降、肾水不升、神明不定，或素有痰饮，或痰迷心窍，或劳心诵读、精神恍惚，或心气不足、怔忡健忘，或禀赋不足、精神恍惚，或心气志虚扰，或年老盛饮神衰。若血瘀于内而善忘如狂”，比较详实记载了血管性痴呆的多种致病因素，概括起来，以脏腑虚衰、气血虚弱、邪实上扰清窍为主要，即本虚标实。

本虚除了包括上述的脏气虚衰以外，阳气竭绝、气血不足等也是导致痴呆发生的根本病机之一。《黄帝内经》记载了“善忘”发生的病因病机，《素问·四时刺逆从论》中“冬刺肌肉，阳气竭绝，令人善忘”;《灵枢·大惑论》中“人之善忘者，何气使然？上气不足，下气有余，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”，《素问·调经论》中“血并于下，气并于上，乱而善忘”，以“阳气竭绝”“上气不足”“气血逆乱”为主要病机。单纯由虚所致痴呆者较为少见，脏腑虚衰、阳虚、气血亏虚等均较易导致病理产物的积聚，而正如《血证论》中有“脑髓纯者灵，杂者钝，最忌浊邪壅塞”中所述，病理产物积聚易致神机失用。

脑中“浊邪”，以瘀血及痰浊最为常见，是导致血管性痴呆的主要病理因素。《血证论》记载“血在上则浊蔽而不明矣”，王清任也认为“瘀血也令人善忘”，指出瘀血是导致神识不明、善忘的原因。王清任制定的通窍活血汤用于临床治疗瘀血导致的血管性痴呆具有良好的疗效[18]。“痰浊”也是导致血管性痴呆的常见原因。《景岳全书》中论及“痴呆证，凡平素有痰，或以郁结，或以不逐，或以惊恐而渐至”，指出平素有痰是痴呆发病的根本，陈士铎有“痰积于胸中，盘踞于心外，神明不清而成（呆病）”“痰势最盛，呆气最深”及“故治呆无奇法，治痰即治呆也”的论述。

现代医家对血管性痴呆本虚标实的病性特征具有较高的认可度，治疗时也常以补虚泻实为总的治疗原则。根据虚损病位和浊邪性质的不同，临床中需要对血管性痴呆的本虚和标实进行详细的诊察，周文泉和郭明冬[19]对血管性本虚标实进行了分类，主要分为气虚邪实（血瘀）、肾虚邪实（气、血、痰、瘀、毒）、肾虚气弱邪实（痰、瘀、毒）以及肝虚邪实（气滞、血瘀、痰浊）四型，较为全面地归纳了临床常见的本虚标实的类型。

这其中，“毒邪”是根据现代理解所加入的概念，这涉及现代医家对古代中医呆病理论的补充阐释。

3 血管性痴呆中医病机理论的现代补充

在认同古代对痴呆认知的基础上，现代医家结合现有认知及现代科技手段的辅助，对血管性痴呆的病因病机进行的补充阐释，并指导临床辨证论治，取得了良好的治疗效果。

3.1 玄府郁阻致病

上述的本虚标实的病机，适用于所有呆病。而现代医家认真思考血管性痴呆与其他类型呆病的不同，在原有的病机基础上提出了新的病机理论。其中玄府郁阻理论则切合血管性痴呆的独特性。《素问玄机原病式》谓玄府乃气之升降出入之道路门户，“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也”，指出玄府畅通的是神志活动正常的基础。脑内玄府病变是血管性痴呆的发病基础，玄府郁闭、气血不通、浊毒壅塞、神机失用为其基本病机[20-21]。作为气、血、津液输布之道路，玄府亦为神机出入之所，因此玄府的开通与闭塞可决定神机功能的正常与否，治疗中加用开通玄府、畅通脑部气血的药物以提高临床疗效[22]，但不可拘泥，临床中仍须详加辨证，并根据本虚、标实的不同辨证施治。

3.2 络脉虚损致病

络脉输布营、卫、气、血、津、液，是营血上达脑窍的通道。络脉阻滞或空虚可致脑失所养。因此，吴以岭[23]提出中风病的病位在脑之脉络，韦云等[24]在此基础上将血管性痴呆的病机分为络脉空虚、络脉阻滞和络脉受损3种，较为全面地概括了血管性痴呆中络脉的病变特点。邓永军[25]则认为血管性痴呆的核心病机为脑络不通，治疗应以疏通脑络为主要治则。任绪东等[26]通过对15例患者的观察发现以络病理论为指导治疗血管性痴呆，取得了良好的疗效。

络脉以通为顺，邪实阻滞日久可化毒而損伤脑络，这即是王永炎院士[27]提出的“浊毒痹阻脑络”的病机理论，这当属于络脉受损致病的理论范畴，但其“毒”的提出，为临床治疗血管性痴呆提供了重要的策略指导。中医认为“邪盛谓之毒”，王永炎院士认为，痰瘀内生互结，风火诸邪壅积，酿生浊毒。浊毒致病力较强，可损伤脏腑，损坏脑髓脑络，是导致神机失用的关键病理因素[28-29]，在此基础上提出的解毒通络法，在临床疗效显著[30-31]。

3.3 三焦气化失司致病

三焦作为气血津液升降出入的通道，气血津液化生、运行、输布异常，可内生风、火、湿、热诸邪，血瘀、痰浊、水饮、浊毒等病理产物随之而生。基于此，韩景献[32]提出三焦气化失常导致衰老的论断，指出衰老导致三焦气化失常，是痰瘀浊毒滋生的主要原因。黄煜[33]认为三焦气化失常，影响脏腑及气血津液运化功能，导致脑气与脏气不相顺接，神机失用而致痴呆。基于此理论制定的“黄地散”及“三焦针法”可提升血管性痴呆患者的认知功能，为临床辨证提供了思路。

综上所述，络脉受损致、玄府致病及三焦气化失司理论具有一定的相通性，在根本上均指气血运行的通道受阻，浊邪内生的病理改变。因此，临床治疗中，在调理本虚标实的基础上，疏通气血通道，可以有效地改善血管性痴呆的临床症状。

4 中医治疗血管痴呆的优势及展望

血管性痴呆多发于老年人，而老年人存在多脏腑同病的病理特点，且从中医角度而言，血管性痴呆的病因病机复杂，临床证型变化多端，单一的西药治疗效果并不理想。由于中医药具有多脏腑同调、个性化辨证论治、不良反应小等特点，在血管性痴呆的防治方面逐渐显现了优势。血管性痴呆多继发于多种心脑血管疾病，因此可充分发挥中医药“未病先防”的先进理念，及时对存在多种血管危险因素的老年人进行中医药干预，可有效预防血管性痴呆的发生。血管性痴呆一旦发生，常常病情缠绵，中医药在此过程中可充分发挥优势，根据疾病阶段的不同进行药物调整，有针对性地改善患者的临床症状。

但中医药现代化起步较晚，中医药治疗血管性痴呆在分子层面的病理机制尚需更深入地探究。在研究中药药效物质基础及作用机制的基础上，如何结合中医理论特点，在分子层面对血管性痴呆的中医病因病机理论进行阐释并指导临床治疗，是将来中医药防治血管性痴呆研究的重点。

参考文献

[1]邓振明，袁应坚.中风痴呆病[J].中国医药学报，1991，6（8）：13-15，63.

[2]李虹.浅析健脾活血化痰法治疗血管性痴呆的临床运用[J].中国实用医药，2015，10（3）：182-183.

[3]刘玉梅.益气聪明汤加味治疗血管性痴呆30例疗效观察[J].河北中医，2013，35（11）：1626-1627.

[4]聂秋华，丁淑芳，孙西庆.健脾活血化痰法治疗血管性痴呆的临床观察[J].中医临床研究，2014，6（20）：14-16.

[5]李伟峰，董新刚，叶险峰，等.血管性痴呆心脾两虚合瘀血阻络证方药探析[J].河南医学研究，2019，28（16）：3005-3008.

[6]胡玉英，李忠泽，莫海珍，等.交通心肾法治疗肾阴亏虚型血管性痴呆30例临床研究[J].江苏中医药，2017，49（4）：27-28，31.

[7]王翰，陈勇毅.从肝防治血管性痴呆浅探[J].浙江中医杂志，2010，45（3）：168-169.

[8]朱爱华，田金洲，钟剑，等.平肝熄风复方颗粒剂治疗血管性痴呆的临床对照研究[J].中国中药杂志，2006，31（20）：1722-1725.

[9]范建虎.柔肝通络汤治疗血管性痴呆临床观察[J].临床合理用药杂志，2019，12（10）：63-64.

[10]陈维，潘博希，冯妮，等.疏肝活血方对血管性痴呆大鼠学习记忆的影响[J].云南中医中药杂志，2017，38（10）：79-81.

[11]钱志平.天智颗粒联合多奈哌齐治疗血管性痴呆肝阳上亢证31例[J].亚太传统医药，2017，13（10）：151-152.

[12]冯丽君，罗小娜，张瑞峰.天智顆粒对轻中度老年血管性痴呆患者的影响[J].实用中西医结合临床，2020，20（3）：104-105.

[13]赵清山，王清碧，毕信亚，等.唐农教授从肺论治血管性痴呆的经验[J].贵阳中医学院学报，2014，36（1）：6-8.

[14]唐农，黄立武.对血管性痴呆从肺论治的思考[J].广西中医学院学报，2004，7（4）：1-3.

[15]王晋平，李伟茜，张海燕，等.益肺宣肺降浊胶囊治疗轻中度血管性痴呆的临床疗效观察[J].云南中医学院学报，2015，38（3）：51-54.

[16]唐农，胡跃强，吴林，等.益肺宣肺降浊胶囊治疗血管性痴呆患者107例临床观察[J].中医杂志，2014，55（12）：1025-1028.

[17]雷裕君，吴鹏，黄立武，等.益肺宣肺降浊方对血管性痴呆大鼠VEGF基因表达及线粒体凋亡通路的影响[J].广西中医药，2020，43（1）：60-62.

[18]姜华，邓芬.通窍活血汤结合奥拉西坦治疗血管性痴呆疗效观察[J].中医学报，2018，33（8）：1515-1519.

[19]周文泉，郭明冬.血管性痴呆的中医研究现状与思考[J].继续医学教育，2006，20（19）：52-58.

[20]杨辰华，王永炎，王新志.血管性痴呆的证候要素与玄府病机[J].北京中医药大学学报，2006，29（10）：665-667.

[21]杨辰华，王永炎.血管性痴呆的中医病机及辨治思路[J].中医研究，2005，18（5）：6-7.

[22]杨辰华.玄府理论及其在血管性痴呆治疗中的应用研究[D].北京：中国中医科学院，2006.

[23]吴以岭，络病学[M].北京：中国中医药出版社，2005：27.

[24]韦云，周文泉，郭明冬.络病理论与血管性痴呆相关性探讨[J].中医杂志，2010，51（7）：584-586.

[25]邓永军.血管性痴呆从络病论治探讨[J].中外健康文摘·临床医药版，2007，4（4）：59-60.

[26]任绪东，亓慧敏，蔡华.血管性痴呆从络病辨证——附15例血管性痴呆分析[J].黑龙江中医药，2006，19（1）：25-26.

[27]王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考[J].中国中西医结合杂志，1997，17（4）：195-196.

[28]谢颖桢，邹忆怀，张云岭，等.血管性痴呆病因病机探讨[J].北京中医药大学学报，2000，23（6）：1-3.

[29]唐启盛.“浊毒痹阻脑络”对老年期痴呆的影响[J].北京中医药大学学报，1997，20（6）：24-25.

[30]郭志生，宫洪涛，牛磊.从虚、瘀、毒立法论治血管性痴呆[J].中医研究，2009，22（9）：58-59.

[31]高颖，谢颖桢，王永炎.试论浊毒在血管性痴呆发病中的作用[J].中国中医急症，2000，9（6）：266-267.

[32]韩景献.“三焦气化失常-衰老”相关论[J].中医杂志，2008，49（3）：200-202，220.

[33]石江伟，孟媛，刘小溪，等.“三焦”针法与“黄地散”方药联合治疗血管性痴呆的随机对照研究[J].天津中医药，2015，32（7）：401-404.

（2020-07-07收稿 本文编辑：杨觉雄）