改良钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的可行性

丁茹虎，徐 伟，王自鸿，李继斌

2014年5月～2017年5月，我科采用改良钩钢板治疗24例肩锁关节脱位和锁骨远端骨折患者，效果良好,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组24例，男18 例，女6例，年龄18～65岁。Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位19例，Neer Ⅱ型锁骨远端骨折5例，均为闭合骨折。合并同侧肱骨干骨折伴桡神经损伤1例。受伤至手术时间2～6 d。

1.2 手术方法臂丛麻醉或全身麻醉。沿锁骨中外1/3 至肩峰行弧形切口，切口尽量偏后，显露锁骨远端及肩锁关节，术中探查肩锁韧带和喙锁韧带全部断裂，选择适合长度的AO锁骨钩钢板，应用前对锁骨钩进行预弯至与水平面成12°～18°，见图1。直视复位肩锁关节，恢复正常的解剖关系，采用克氏针临时固定。对于NeerⅡ型锁骨远端骨折，先将骨折完全复位，克氏针或爱惜帮线临时固定，直视下恢复肩锁关节正常解剖关系。再手持钩钢板沿锁骨后缘约1 mm处插入肩峰下，插入时钢板钩端紧贴肩峰下缘，软组织不需要预先戳孔。插入肩锁关节下后方，锁骨钩钢板下压至锁骨上缘，复位肩锁关节，酌情拧入皮钉或锁定螺钉固定钢板于锁骨上。C臂机透视确定钩钢板位置、螺钉长度、肩锁关节间隙适宜，钩钢板固定牢靠后，应用可吸收缝线尽可能探查修补喙锁韧带、肩锁韧带。冲洗伤口，逐层缝合。

1.3 术后处理三角巾悬吊患肢前臂3周，2周后肩关节适度主动功能锻炼，可行上举、外展锻炼。

2 结果

手术时间45～105 min，术中出血量20～100 ml。术后切口均一期愈合，无医源性神经损伤发生。术后摄X线片复查，显示19例肩锁关节脱位完全复位。24例均获得随访，时间6～18 个月。术后6个月，应用Lazzcano 肩关节功能评分标准评定疗效：优17 例，良7 例；采用Kalsson评分标准评定肩关节功能：优19例，良5例。

典型病例见图2、3。

3 讨论

3.1 改良钩钢板的优点改良前钩钢板的锁骨钩与水平面是平行的。对钩钢板进行改良，将锁骨钩预弯至与水平面成12°～18°，即锁骨钩预弯后由水平变为向下倾斜12°～18°。改良钩钢板的优点如下：① 术中直视下恢复正常的肩锁关节解剖关系，在此基础上钩钢板的插入点比传统的治疗方法更加偏后，在锁骨后缘约1 mm处插入，远离了肩锁韧带，不干扰肩锁关节软骨盘及韧带的瘢痕愈合，同时不会扩大肩锁关节间隙，远期亦不会造成肩锁关节慢性炎症，大多数患者不会继发长期疼痛。② 锁骨钩经过预弯以后和水平面成12°～18°，与肩胛骨下缘更加服贴，由过去的点接触改良为现在的线面接触，锁骨钩与肩胛骨表面接触的面积增大，从而增加了患者体感的舒适性。③ 插入改良钩钢板前不预先用锐器进行戳孔，保留了肩峰后内侧深筋膜的完整性。锁骨钩钝性沿肩峰内侧下缘紧贴骨表面插入，对肩峰后内侧深筋膜损伤较小，从而对防止钩钢板前后移动起到一定的限制作用。本组24例患者应用Lazzcano 肩关节功能评分、Kalsson评分标准进行效果评定，优良率均达到100%。

3.2 改良钩钢板在减少术后并发症方面的优势过去我们治疗肩锁关节脱位不对锁骨钩塑形，并且很大一部分患者钩钢板插入位置偏前。由于肩胛骨肩峰下缘不是水平的，相对水平面大概向外下倾斜12°～18°，然而市面上用的锁骨钩均与水平面平行。不塑形直接插入钩钢板的后果是只有锁骨钩尖与肩胛骨下缘形成点接触，肩锁关节是微动关节，锁骨钩尖持续刺激肩胛骨下缘的骨膜，钩尖对应的很小面积承受压力、压强和刺激持续升级，就会造成局部骨膜的炎性反应以及局部的骨溶解和持续的疼痛刺激。改良后的钩钢板锁骨钩预弯后与水平面成12°～18°，与肩胛骨下缘成面接触，疼痛和骨溶解症状明显减轻。Li et al[1]应用预弯15°锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位取得满意疗效。马玉林[2]应用适当角度的钩钢板治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折取得满意疗效。另外，若钩钢板插入位置偏前，肩峰再骨折和肩关节撞击综合征的概率增加。肩胛骨移行为肩峰是一个不典型的锥形结构，由后向前逐渐变细，钩钢板偏前，锁骨钩与肩胛骨接触的面积相对减小，骨溶解到一定程度有二次骨折的风险。再者，锁骨钩插入偏前很容易干扰到肩关节，增加肩关节撞击综合征的发生率，同时可能造成肩锁韧带的瘢痕愈合。改良钩钢板插入位置偏后，明显减少上述两项并发症的发生。

3.3 改良钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的优势① 患者术后体感舒适度较好，术后肩关节疼痛明显减轻。② 手术直视下进行，简单直接，手术时间短、出血少，切口组织显露时间短，感染概率相对降低。③ 钢板位置偏后，不会干扰到肩锁关节软骨盘及肩锁韧带的愈合。骨溶解和肩峰再骨折的概率降低。钢板位置相对偏后，肩峰撞击的概率明显降低。④ 所用材料与Endobutton钢板、同种异体肌腱固定、两种或两种以上方法联合固定相比，价格相对低廉。⑤ 手术的细节更好把握，二次返修率较低。⑥ 固定相对牢靠，可以早期进行功能锻炼。⑦ 手术方法相对简单，掌握技巧后学习曲线不长。

综上所述，采用改良钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折，简单实用，疗效满意。