下颌第三磨牙与多生第四磨牙结合1 例

黄 成， 周 淳， 徐珉华

（同济大学附属上海市第四人民医院口腔科，上海 200434）

结合牙为2 颗牙的牙根发育完全以后发生粘连的牙，借助增生的牙骨质将2 颗牙结合在一起[1-3]。结合牙偶见于上颌第二磨牙和第三磨牙区[4]。 多生牙是指超过正常牙数以外的牙齿，好发于上颌，尤以中切牙之间最多见[5]。 本文报道1 例锥形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT） 诊断下颌第三磨牙结合多生第四磨牙的病例。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女性，24 岁，因右下后牙区牙龈反复肿痛不适1 周来我科就诊。 查体：患者全身状况良好，心肺功能正常；面部对称，张口度及张口型正常，张闭口时无颞下颌关节弹响；否认系统性疾病，否认药物过敏史及家族史。口腔检查：47 牙位远中48 牙位部分萌出（图1）。全口曲面断层片示48 牙位近中阻生，远中疑似多生牙，与48 牙位部分重叠（图2）。CBCT 示48 牙位远中牙根与一多生牙相连，牙冠分开，48 牙位与多生牙均有各自独立的根管系统，且与牙根外形相似，48 牙位与多生牙牙根接近下牙槽神经管（图 3）。

图1 术前口内图像Figure 1 Preoperative intraoral photograph

图2 术前全口曲面断层片Figure 2 Preoperative panoramic radiograph of the whole mouth

图3 术前CBCT 影像示结合牙Figure 3 Preoperative CBCT images showing concrescence teeth

1.2 诊断

48、49 结合牙。

1.3 治疗

拔除48、49 结合牙。 治疗方法：患者签署手术知情同意书。 在2%利多卡因阻滞麻醉下切开，翻瓣，超声骨刀去骨，高速涡轮机分冠，拔除48、49 结合牙（图4），搔刮，复位，置胶质银止血海绵，缝合，压迫止血。 1 周后复诊，拆线。

2 讨论

结合牙与多生牙均为牙齿发育异常。 结合牙属于牙齿形态异常。 引起结合牙的原因尚不明确，多认为是由于创伤、牙列拥挤、局部感染等因素，导致牙间骨吸收、两邻牙靠拢，增生的牙骨质将两牙粘连在一起，而牙本质各自分开，且拥有独立的根管系统。 结合牙易与融合牙相混淆，后者是由2 个正常牙胚融合而成，2 个牙的牙本质是相通的，可据此与结合牙区别[1]。 临床上结合牙偶见于上颌第二磨牙和第三磨牙区，发生于下颌第三磨牙与第四磨牙区的结合牙鲜有报道。

图4 拔除的48、49 结合牙Figure 4 Extracted specimen showing the concrescence teeth of 48, 49

多生牙属于牙齿数目异常， 其病因尚不明确。可能与基因缺陷或遗传有关，也可能是牙源性上皮活性亢进的结果，即在形成恒牙的牙蕾后，牙板过度增殖，又发生第三次牙蕾， 或是牙板断裂时，脱落的上皮细胞过度增殖，或是恒牙胚分裂而形成的[5]。多生牙好发于上颌前牙区， 尤其是上颌中切牙之间，发生于下颌或后牙区的多生牙十分少见。 此病例中下颌第三磨牙与多生的第四磨牙相结合，极为罕见。

临床上常用X 线片对结合牙和多生牙进行诊断。曾有学者采用根尖片和全口曲面断层片诊断1 例下颌第三磨牙、第四磨牙结合牙的病例[2]。 然而，在二维影像上往往难以准确区别结合牙、融合牙及双生牙[6-7]。 本例患牙在拍摄曲面断层片后仍不能确定为 48、49 结合牙。 拍摄 CBCT，从矢状面、冠状面和水平面3 个层面观察到48 与49 牙根相连，牙本质互相分离， 且两牙有各自独立的根管系统影像，于是诊断为48、49 结合牙。

结合牙和多生牙的治疗需按照病理状态、症状、美学和患者主观等因素综合考虑。对于正常萌出、具有正常咬合功能的结合牙，当发生龋病、牙髓病或者根尖周病时，可以采取充填治疗或牙髓治疗；特殊情况下也可进行分牙和全冠修复联合治疗[2]。 对于影响美观、不易清洁，可能导致牙周病、冠周炎、邻牙牙根吸收等疾病的结合牙和多生牙，则应拔除。 本病例的结合牙埋伏阻生导致智齿冠周炎，因此考虑手术拔除。 借助CBCT 影像，我们能清晰地观察到患牙接近下牙槽神经管。 因此，术中采取48、49 分牙并分别拔除，避免损伤下牙槽神经。

在对畸形牙治疗前， 应常规运用三维影像检查，充分了解畸形牙的类型及其与周围解剖结构的位置关系，并做出正确的诊断，保证治疗的成功。