多模式保温方案应用于老年全麻全髋关节置换术

胡心双,张嫚嫚

(联勤保障部队第九八八医院开封医疗区麻醉科,河南 开封 475000)

全髋关节置换术系治疗老年股骨头坏死、股骨颈骨折等髋部损伤的常用术式，因手术创面较大、体表散热增加、术中输注大量未加温液体，患者可出现体温降低，体温降低可增加全身血液黏稠度，患者可出现凝血功能障碍，造成脑组织血流灌注量降低，影响患者麻醉复苏[1]。常规保温方案为被动式的被褥覆盖，形式较为单一，无法有效维持机体产热与散热平衡，患者体温较低，影响患者预后[2]。多模式保温方案强调从环境温度、输注液体温度、机体体表温度等方面综合考虑，应用于脑室腹腔分流术老年患者可保持患者体温相对平稳、促进患者麻醉复苏[3]，但目前多模式保温方案对老年全麻全髋关节置换术患者麻醉复苏质量及凝血功能影响的相关研究较少。基于此，我科选取老年全麻全髋关节置换术患者68例开展多模式保温方案的临床效果研究，现作如下报道。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2017年9月至2019年9月间我科老年全麻全髋关节置换术患者135例，纳入标准：符合《2019 ERAS建议：全髋关节置换术和全膝关节置换术围术期护理共识声明》中全髋关节置换术手术指征[4]；无激素药物使用史；年龄为65～80岁。排除标准：术前体温≤36.0 ℃或≥37.5 ℃；伴有出血性疾病；脱落病例。按照随机数字表法分为对照组(67例)和研究组(68例)。对照组中，男39例，女28例；年龄65～78岁，平均年龄(72.81±3.56)岁；体重55～68 kg，平均(59.39±4.28)kg；疾病类型：股骨头坏死14例，股骨粗隆间骨折24例，股骨颈骨折29例。研究组中，男35例，女33例；年龄66～79岁，平均年龄(72.34±3.29)岁；体重56～68 kg，平均(59.52±4.37)kg；疾病类型：股骨头坏死12例，股骨粗隆间骨折21例，股骨颈骨折35例。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者均择期行全髋关节置换术：术前常规禁食禁水；术中行全身麻醉；术后1d拔除引流管，鼓励患者早期功能锻炼。对照组给予被褥常规保温方案：术中将医用被褥覆盖于患者体表至手术结束。研究组给予多模式保温策略：(1)室温控制：将手术室温度控制在22～24 ℃，湿度控制为45%～60%。(2)使用可控温电热毯：术前10 min启动可控温电热毯(河北暖鑫新能源科技)对床垫预热，术中至术后2 h将电热毯覆盖于患者体表，温度设置为37～40 ℃。(3)输入液加温：术前将液体置于37 ℃恒温箱中加热，使患者体温维持在≥36 ℃。

1.3 观察指标(1)直肠温度：分别于麻醉时、术中30 min、术中120 min、术后30 min时经肛门探头(深圳康瑞通YSI400)置入肛门内2 cm检测患者患者直肠温度。直肠温度参考范围为36.9 ℃～37.9 ℃。(2)麻醉复苏质量：统计两组患者气管插管拔管时间、完全清醒时间、麻醉苏醒室(PACU)停留时间。(3)凝血功能：分别于术前、术后采集患者空腹静脉血离心后，经全自动生化分析仪(日立7600)检测患者凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)、凝血酶时间(Thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)及纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)指标。其中PT参考范围为12～14 s，TT参考范围为16～18 s，APTT参考范围为32～42 s，FIB参考范围为2～4 g/L。(4)术后寒战程度评价标准[5]：经定性评价法评价， 0级：无寒战;I级：面颈部轻微肌颤；II级：肌肉明显颤动;III级：身体明显抖动。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行数据分析，其中计数资料及等级资料以%表示，计数资料行卡方检验，等级资料行秩和检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对t检验。P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠温度麻醉时两组患者直肠温度无显著差异(P>0.05)；术中30 min、术中120 min、术后30 min研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者直肠温度对比

2.2 麻醉复苏质量研究组管插管拔管时间、完全清醒时间、PACU停留时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉复苏质量对比

2.3 凝血功能术前两组患者PT、TT、APTT、FIB均无显著差异(P>0.05)。术后研究组PT、TT、APTT均显著短于对照组(P<0.05)，FIB显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者凝血功能对比

2.4 术后寒战程度对照组中，0级15例、I级30例、Ⅱ级9例、Ⅲ级13例；研究组中，0级47例、I级15例、Ⅱ级4例、Ⅲ级2例。研究组术后寒战程度显著低于对照组(Z=-5.476，P=0.000)。

3 讨论

低体温可诱发骨骼肌不随意的节律性收缩，导致寒战，增加机体耗氧量，诱导酸中毒；同时低体温可抑制血小板功能，降低凝血因子活性，患者出现凝血功能障碍，影响全身细胞供血供氧[6]，故加强老年患者全麻全髋关节置换术围术期体温干预至关重要。目前临床通过予以医用被褥覆盖为患者保温，可一定程度上维持体温相对恒定，但因老年患者体温调节功能及肝脏代谢功能均较弱，患者体温降低幅度较大，麻醉复苏质量较差，寒战发生率较高。转变保温策略是改善凝血功能、提高复苏质量的关键。

多模式保温方案系系统性的体温干预策略[7]，其中通过加强室温控制，可降低体表与环境温度的温度梯度，减少体表因空气对流散失的热量；可控温电热毯可持续稳定产热，覆盖于患者体表可形成一层由加热气体形成的保暖层，维持患者体温相对稳定[8]；输入液加温可减少医源性操作对患者躯体的应激创伤，减少对患者体温的直接影响；多种干预措施共同作用，可减少患者体温波动幅度，减少机体寒战。此外可拮抗机体分泌过多的肾上腺素，抑制血管过度收缩，改善血液黏稠度，缓解肝脏缺血性损伤，促进凝血因子合成，改善凝血功能；同时可增加肝脏对麻醉药物的代谢速度及肾脏的排泄速度，降低麻醉药物的血药浓度[9]，促进患者复苏。

直肠体温最接近深部体温，可反映能量代谢和器官活动。本研究中，术中30 min、术中120 min、术后30 min研究组直肠温度均显著高于对照组，研究组术后寒战程度显著低于对照组，表明多模式保温方案应用于老年全麻全髋关节置换术患者可保持体温相对稳定、改善术后寒战。多模式保温方案采用多环节保温措施，为患者提供舒适的手术室温度，输注与机体温度相近的液体，可减少体表热量散失，同时可控温电热毯可模拟机体产热，维持机体散热与产热的相对平衡，从而维持患者体温相对稳定，减少对机体的应激损伤，改善术后寒战发生。

本研究中，研究组管插管拔管时间、完全清醒时间、PACU停留时间均显著短于对照组，表明多模式保温方案应用于老年全麻全髋关节置换术患者可促进麻醉复苏。多模式保温方案通过实施室温控制、可控温电热毯保温、输入液加温等综合性保温措施，可有效降低机体散热，增加外界热量供给，维持体温恒定，保证肝脏代谢酶的生物活性，加快机体对麻醉药物的分解代谢作用，有效减轻麻醉药物对中枢神经系统的抑制作用，促进患者尽快麻醉复苏。PT、TT、APTT、FIB均为凝血功能指标，其数值偏离正常范围表明机体出现凝血功能障碍。本研究中，研究组PT、TT、APTT均显著短于对照组，FIB显著低于对照组，表明多模式保温方案应用于老年全麻全髋关节置换术患者可改善凝血功能。多模式保温方案通过维持机体体温，可调节机体交感神经系统活性，避免血管痉挛导致的血液淤积、缓解内皮细胞损伤；同时可促进血液流动，增加肝脏血液灌注量，促进肝脏合成凝血因子；此外体温恒定可维持血小板生理性激活聚集，有效改善凝血功能。

综上所述：多模式保温方案应用于老年全麻全髋关节置换术患者可通过保持体温稳定来促进麻醉复苏、改善凝血功能及术后寒战，可临床推广。