胃和直肠同时性双重癌2例

闫文武，汪进国

(皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241000)

重复癌，即同时或先后在机体相同或不同部位发生原发恶性肿瘤。根据时间顺序，重复癌可分为同时性重复癌(两种或多种原发癌确诊的时间间隔不超过6个月)和异时性重复癌(两种或多种原发癌确诊的时间间隔在6个月以上)。发生两种原发癌为双重癌，三种及以上为多重癌，其中以双重癌最为常见[1]。受一元论及临床经验的影响，重复癌易漏诊或误诊为原发癌复发或转移。本文报道胃和直肠同时性双重癌2例，结合以往研究，从而提高对重复癌的认识，减少漏诊和误诊。

1 病历摘要

(1)男性，74岁，因下腹部隐痛不适两周余于2018.09.14日入院。患者入院两周前无明显诱因下出现下腹部隐痛不适，偶伴大便带血，量不多，无大便习惯及次数改变。查肠镜并取病理示：直肠高级别绒毛状腺瘤，部分异型腺上皮浸润，呈腺癌改变。既往有吸烟史数十年，20根/d。其父亡于胃癌。直肠指检：(胸膝位)距肛缘约5 cm处可及一菜花型肿物，质硬，活动度差，绕直肠3/4圈，退出后指套血染。辅助检查：上腹部CT平扫+增强提示：胃体窦部局部胃壁增厚(图a)。胃镜示：胃窦前壁可见多发溃疡，表面附白苔，质韧，易出血，蠕动差。病理：胃窦低分化腺癌，见印戒细胞。盆腔MRI示：直肠中下段癌(T3),筋膜未见累及(图b)。粪便隐血(+)。诊断为胃和直肠同时性双重癌，行腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术(毕II式吻合)+腹腔镜辅助下直肠癌根治术(Dixon)。术中见胃部病灶位于胃窦小弯侧，直径约3 cm，浆膜面侵犯，直肠病灶位于腹膜反折以下。术后病理：①胃窦小弯侧溃疡性低分化腺癌，见印戒细胞。Lauren分型：弥漫性；癌性溃疡面积约2.2 cm×1.3 cm，癌组织侵及胃壁浆膜下层；神经见癌侵犯，脉管内未见癌栓；淋巴转移(0+/29)；②直肠隆起型中分化腺癌。癌组织大小约1.8 cm×1.4 cm×1.0 cm，癌组织侵及肠壁粘膜下层，神经、脉管未见癌侵犯。淋巴转移(0+/12)。

图a (胃窦部增厚，延迟强化)

图b (T1W1直肠中下段不均匀强化)

术后予以FOLFOX方案化疗一次后，因化疗消化道反应过大，患者拒绝再次化疗，2020年9月复查未见复发转移，目前生存良好。

(2)女性，77岁，因反复上腹部隐痛不适半月余于2019年3月6日入院。入院前半月无明显无明显诱因下出现反复上腹部隐痛不适，与进食无关，伴反酸，偶伴大便带血，无大便次数及习惯改变。胃镜：胃巨大溃疡？病理：胃窦中分化腺癌。既往有食用腌制食物数十年。直肠指检：(胸膝位)距肛缘约4 cm处可及一菜花型肿物，质硬，活动度差，绕直肠一圈，退出后指套血染。辅助检查：全腹部CT平扫+增强示：①胃窦壁增厚，强化(图c)，考虑胃癌可能大，伴灶周小淋巴结；②直肠壁增厚，强化(图d)。

图c(胃窦壁增厚，欠均匀强化)

图 d(直肠下段增厚强化)

肠镜示：距肛缘4～5 cm可见一浸润性病变，环腔一周，质硬，易出血，肠腔狭窄内镜无法通过。病理：直肠中分化腺癌。粪便隐血(+)。CEA:5.03 ng/mL，CA19-9:217.22 U/mL。诊断为胃和直肠同时性双重癌，本拟行腹腔镜辅助下直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术(Hartman)+腹腔镜辅助下远端胃癌根治术，术中探查见：肿瘤距肛缘4 cm，大小约4 cm×4 cm，肿块型，质硬，突破浆膜，侵及肠壁一圈，与阴道后壁黏连，胃肿瘤位于胃窦部，伴小弯侧多发肿大淋巴结。因患者高龄，皮下组织较疏松，术中CO2进入患者皮下，导致CO2吸收较多，腹腔镜辅助下直肠癌根治术结束后行术中血气示PaCO2:115 mmHg，PH:7.21，遂中转开腹行乙状结肠造瘘术(Hartman)+远端胃癌根治术。术后病理示：(1)胃窦至幽门小弯侧溃疡浸润型中-低分化腺癌，Lauren分型 肠型；癌性溃疡面积4.8 cm×3.0 cm，癌组织侵及胃壁浆膜层；脉管内见癌栓，神经见癌侵犯；标本上、下切缘均未见癌累及；淋巴转移(16+/23)；免疫组化标记结果：癌细胞C-erbB-2(2+)；(2)(直肠)浸润型低分化腺癌；癌性溃疡面积：2.5 cm×2.3 cm；累及肠管一周；神经见癌侵犯，脉管内见癌栓；淋巴转移(5+/6)，另见癌结节3枚；免疫组化结果显示:癌细胞CDX-2(+),CK20(个别+),CK7(+)。

术后4 d排气排便，12 d出院，因家庭原因，术后随访时患者拒绝放化疗及复查，目前生存良好。

2 讨论

重复癌的概念最早由Billroth于1898年首次提出，此后直至1932年，warren和gates[2]在此基础上正式提出重复癌的诊断标准，使重复癌的诊断有章可循，具体如下：(1)每个肿瘤必须有明确的恶性肿瘤病理学改变。(2)每个肿瘤必须具有独立的病理类型。(3)每个肿瘤必须界限分明。(4)必须排除浸润和转移的可能。根据上诉标准，上诉两例均诊断为胃癌和直肠癌同时性双重癌。重复癌发病率较低，近年来，随着诊疗水平的进步，人们饮食习惯和生存环境的改变、健康意识的提高以及平均寿命的增加，重复癌的发病率有所升高，有研究指出国内发病率为0.84%～1.31%[3]。大部分重复癌发生在同一系统或邻近器官[4]，可能因长期接受相同的慢性损害导致。朱莉菲[5]等人调查发现其中以消化道肿瘤最为常见，其次为乳腺癌、泌尿生殖系统肿瘤和头颈部肿瘤。对于胃癌患者，其重复癌以结直肠癌多见[6]，与本报道相符。因癌症患者本身多有易感因素，且由于原发肿瘤的免疫抑制，使其再发癌症的风险较正常人明显增加[7]，有研究人员指出，在胃癌和大肠癌患者的诊断、治疗与随访中，胃镜和结肠镜检查是必要的[8]。

对于重复癌的发病原因至今尚无定论，目前认为可能与年老、免疫力低下、接受放化疗、机体的遗传易感性、生存环境、饮食习惯如长期食用霉变及腌制食物等因素有关[9]。Oktay Buyukasik[6]等人认为吸烟是亦是重复癌发病的重要危险因素。上诉第一例患者其父亲亡于胃癌，且有吸烟史数十年，基因易感性及吸烟史可能为导致该患者发病的重要原因，第二例患者有既往有食用腌制食物数十年，亦是重复癌危险因素之一。

目前普遍认为重复癌的预后主要由当前最晚期的癌症决定，因此早期发现、并采取适当的治疗是影响患者预后的重要因素。尤其要注意与转移癌的鉴别，因重复癌与转移癌的治疗原则大不相同，转移癌往往仅可采取姑息性治疗，预后较差，而重复癌一经确诊，若有手术指征，均应采取根治性手术治疗，多数可以获得较好的治疗效果，预后较好[10]。对于胃癌与结直肠癌的双重癌患者，因瘤体距离较远，开放手术创伤较大，更适合行腹腔镜同步切除手术，因手术切口较小，术后疼痛较轻，恢复较快[11]。我们建议先行结直肠手术，因若先行胃癌手术，可能导致术中出血积聚在盆腔而影响结直肠手术的操作视野。

综上所述，对于重复癌患者，临床医师受固有思维及“一元论”的影响，常会导致误诊、漏诊，从而延误治疗时机。因此，临床医师应该提高对消化道重复癌的认知，对于有肿瘤高危因素的患者，如年老体弱、有肿瘤家族史、长期吸烟史及长期进食霉变及腌制食物史等，当出现原发癌不能解释的临床表现时，除了肿瘤转移以外，还应考虑到重复癌的可能。对于此类病人，可以考虑行全消化道镜检及全腹部CT增强以帮助明确及排除诊断，直肠指检亦有助于帮助诊断。已患消化道原发癌而接受放化疗的患者，也应定期复查肠镜及胃镜。重复癌一经诊断，应积极采取手术治疗，若无禁忌，应优先考虑腔镜手术，可酌情辅以放化疗。