Mini-CEX在中医教育中应用效果的Meta分析

吴池艳，李儒婷，施 慧，管玉香，郑 宁，郝书婕

(安徽中医药大学 1.护理学院，安徽 合肥 230038；2.附属第一医院护理部，安徽 合肥 230000)

Mini-CEX是由美国内科医学会开发并推荐使用的一种评估住院医师临床技能兼具教学功能的测评工具，重点评估住院医师的病史采集、临床诊断、治疗计划、临床操作、沟通技能、人文关怀及整体临床胜任力等[1]。2010年，浙江东阳市人民医院率先将Mini-CEX引入我国，用以评估和培训住院医师及专科护士[2]。随后Mini-CEX被陆续引入医学教育，在评估和培训住院医师、全科医师以及临床医学专业硕士研究生[3-5]等方面得到广泛运用，尤其在查找医学生临床技能薄弱环节方面效果显著[6]。2010年，浙江中医药大学附属第一医院引进Mini-CEX，在原测评项目的基础上植入中医四诊、辨证思路及理法方药三大重点，形成了具有中医特色的TCM-Mini-CEX[7]。

近年来，将Mini-CEX应用于中医教育的研究逐渐增多[8-9]，然而Mini-CEX是否能够有效提高学生临床综合能力、考核成绩及教学满意度尚无定论。因此，本研究采用Meta分析法，对在临床实践中应用Mini-CEX与传统教学评价法进行比较，为今后的推广应用提供科学证据和理论参考。

1 资料与方法

1.1 纳排标准纳入标准：(1)研究类型：RCT。(2)研究对象：接受中医实践教学的各专业学生、临床实习生、规范化培训学员，其民族、科室、年龄、学制不限。(3)干预措施：对照组实施传统中医教育模式(带教老师通过导入案例来指导学员完成技能操作，并根据该项技术的评分标准和相关理论知识对学员进行考核，无反馈环节)；观察组采用Mini-CEX模式(接受Mini-CEX相关知识培训的带教老师根据Mini-CEX评价量表的7个项目实时观察和评估学员的表现，每次约20 min，且及时给出反馈性意见，并指导其改进)。(4)结局指标：病史采集能力评分、体格检查能力评分、沟通能力评分、考核成绩、教学满意度。排除标准：(1)原始研究数据收集不齐全；(2)会议论文、简讯、通知；(3)无法获取全文者。

1.2 资料来源计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台等国内外数据库，检索时限均为建库至2020年1月15日。

1.3 文献检索根据数据库各自特点制定检索式，英文检索词为：“Mini-CEX” or “Mini-clinical evaluation exercise” or “TCM-Mini-CEX” or “Traditional Chinese Medicine” or “TCM” or “Traditional Chinese medicine education” or “Traditional Chinese medicine teaching”。中文检索词为：“迷你临床演练评量”或“迷你临床演练评估”或“中医迷你临床演练”或“中医”或“中医教育”或“中医教学”。以PubMed 检索策略为例，见图1。

图1 文献检索策略(以PubMed为例)

1.4 资料提取由两名研究者(吴池艳和李儒婷)严格按照纳排标准独立进行文献筛选，对排除原因作详细记录后再交叉核对，如遇分歧则通过讨论达成统一意见。使用Excel制作表格并提取数据，内容包括：(1)标题、第一作者、出版时间和发表刊物等；(2)研究设计的类型、研究地点、是否实施盲法、样本量和基线资料等；(3)干预措施、对照措施和结局指标等。

1.5 文献质量评价使用Cochrane系统评价手册逐个评估纳入文献质量，包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚，评定标准分为低偏倚风险(Low Risk)、不清楚(Unclear)和高偏倚风险(High Risk)，见图2。若完全符合“低偏倚风险”，质量为“A”；若部分符合“低偏倚风险”，质量为“B”；若完全不符合上述标准，则质量为“C”。

图2 文献风险偏倚评估图

1.6 统计学处理使用Review Manager 5.3软件进行统计分析。病史采集能力评分、体格检查能力评分、沟通能力评分、考核成绩等连续资料以“均数±标准差”作为效应分析统计量；教学满意度等计数资料则以风险比(RR)作为效应分析统计量。首先判定研究结局间是否存在异质性。若P>0.1，I2<50%可认为研究间没有异质性，选择固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，提示存在异质性，采用敏感性分析找出异质性的来源，若为统计学异质性，则选择随机效应模型；若为临床和方法学异质性，则根据具体情况进行亚组分析或者放弃合并，最后使用敏感性分析评价结果的稳定程度。绘制漏斗图判断有无发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选本研究通过初步检索获取121篇文献，使用Note Express软件剔重18条，根据纳排标准阅读标题和摘要，初步筛选后保留了63篇文献；阅读全文后，最终收录9篇文献[10-18]，均为中文文献，详见图3。9个RCT共涉及受试者466人，两组各233人，观察组采用Mini-CEX模式；对照组采用传统中医教育模式，见表1。

图3 文献检索结果

表1 纳入文献基本资料

2.2 文献质量严格按照Cochrane系统评价标准进行文献质量评估。本研究共纳入9项RCT，其中3篇文献[12,15，17]采用随机数字表法分组，其余6篇文献[10-11，13-14，16]虽提及“随机”二字，但具体执行方案和操作过程尚不清楚，且所有研究均未描述分配隐藏。同时，仅有1篇文献[11]报告使用单盲，但未见针对盲法方案的具体描述。最终，所有纳入研究的质量等级为“B”，表明研究总体质量不佳，详见表2。

表2 文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 观察组对Mini-CEX考核项目的评价 7项研究[10-16]使用Mini-CEX考核项目的得分作为效果评价指标，共计386例受试者。其中病史采集能力评分和沟通能力评分统计学异质性较小(P=0.35，I2=0%；P=0.16，I2=41%)，采用固定效应模型。体格检查能力评分存在明显异质性(P<0.00001，I2=93%)，故选择随机效应模型。Meta分析结果表明，相比对照组，Mini-CEX组的病史采集能力、沟通能力指标认可度更高，合并效应有统计学意义，详见图4、图5。

图4 两组Mini-CEX病史采集能力指标比较的森林图

图5 两组Mini-CEX沟通能力指标比较的森林图

2.3.2 考核成绩 5项研究[10，12-13，15，17]使用考核成绩作为效果评价指标，共计226例受试者，结果表明异质性偏大(P<0.00001，I2=89%)，由敏感性分析得出结局是原始文献质量不高所致，故放弃使用Meta分析进行合并，结果表明Mini-CEX应用于中医教育学生考核成绩有高于传统中医教育模式的学生考核成绩的趋势。由于纳入文献的总体质量不高，真实性和有效性还有待考证，故临床使用需谨慎。

2.3.3 教学满意度 4项研究[10，14，16-17]使用教学满意度作为效果评价指标，由于各研究采取的资料类型不一致，其中1个RCT[17]的连续性数据无法与其他研究合并，故排除。其余3个RCT的总样本量为180例，两组分别为90例。异质性检验结果为P=0.18，I2=41%，采用固定效应模型。Meta分析显示，两组差异有统计学意义[RR=1.33，95%CI(1.14，1.56)，P=0.0004]，见图6。

图6 两组Mini-CEX教学满意度的森林图

2.4 敏感性分析通过逐篇剔除研究结局指标后重新评估并进行敏感性分析。其中沟通能力指标敏感性分析异质性较小，结果无本质改变[SMD=1.06，95%CI(0.73，1.40)，P<0.00001，I2=0%]；然而以病史采集能力、教学满意度为结局指标的文献数量过少，故异质性检验无意义；以体格检查能力为结局指标的7项研究[10-16]存在明显异质性(P<0.00001，I2=93%)，可能是临床异质性所致，故本研究根据纳入文献的干预时间、干预措施对其结局影响进行亚组分析。亚组1为干预时间≤4周；亚组2为干预时间>4周；亚组3为干预措施Mini-CEX联合传统中医教育模式；因仅有2篇研究报道干预措施为单纯Mini-CEX模式，故不进行亚组分析。结果显示，干预时间≤4周、干预时间>4周、亚组3为干预措施Mini-CEX联合传统中医教育模式均存在异质性，见图7、图8。

图7 不同干预时间对体格检查指标影响效果的森林图

图8 干预措施为Mini-CEX联合传统中医教育模式两组体格检查指标的森林图

2.5 发表偏倚分析以学员体格检查能力评分作为效应指标，以SMD值为横坐标，SE(SMD)值为纵坐标对纳入的7篇文献[12-18]进行漏斗图分析，见图9。其结果显示漏斗图的散点主要集中在图形上部，虚线左右两边呈不对称分布，提示存在一定发表偏倚。

图9 两组Mini-CEX体格检查能力指标比较的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的基本特征纳入的9个RCT均发表于2017年至2019年，提示本领域的研究获得了广泛关注。受试者共计466例，最大样本量为34例，最小为8例，均为小样本量RCT。9项研究分别应用于不同的临床情境，其中6项为临床实习带教[10-12，14，16，18]，其他3项为针对住院医师的规范化培训[12，15，17]。尽管教学类研究较难针对研究对象和干预者施盲，但至少应对结局测评者设盲，尽量降低测量偏倚风险。然而纳入的9项研究均忽略了此项目，测量偏倚不可避免。同时，所有文献均未采用分配隐藏，增加选择偏倚风险，这些因素均在一定程度上影响文献的内在真实性及结果的可靠性。此外，各研究的干预周期为3～96周，测评次数为2～12次，跨度较大，提示我国中医Mini-CEX培训及考核的实施方案尚须进一步完善和规范，这也是导致Meta分析结果异质性较大的可能原因之一。

3.2 Mini-CEX提高了学员的临床综合能力，有利于卓越中医师的培养近年来，秉承“中西医并重”的大健康理念，我国卫生健康事业得到了快速发展，迫切需要培养大量优秀的中医药人才。基于此，《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010～2020)年》[19]明确提出了“卓越医生(中医)教育培养计划”，以满足社会对高水平中医药人才的需求。因此，如何提高中医药人才培养质量已成为教育领域的热点。目前，高等中医药院校的中医人才培养模式存在着将学术性和专业性的培养放在首位，却忽略了对学生综合素质教育和人文教育的引导以及查体与考核制度不规范、理论与临床实践结合不紧密等问题[20-21]，导致学员出现学与用脱节以及人文关怀和临床综合能力相对薄弱等问题，从而影响中医教育发展。因此，探索有效的临床教学和考核模式，全面、客观地评价学员临床综合能力，对培养卓越中医师具有重要意义。

美国内科医学委员会制定的修订版Mini-CEX量表已在全球广泛使用，其信、效度已得到充分的检验[22]。该量表主要针对医务人员应具备的核心能力进行深度考核，不仅促进了病史采集、临床诊断、临床操作等基本知识和技能的掌握，还有利于医患沟通技巧的运用以及人文关怀意识的形成，便于总体评价学员的临床综合能力。值得一提的是“实时反馈”环节，不仅能一针见血地反映学员存在的主要不足，还能加强师生交流，促进教学相长。然而，中西医学思维方式的差异性决定了有必要形成既保留Mini-CEX优势又能体现中医特色的测评工具。2012年，黄平等[8]根据中医教育的特点，植入了中医临床能力考核的内容，形成了中医Mini-CEX，包括中医四诊、体格检查、辨证思路、理法方药、沟通技能、人文关怀及整体表现等七种能力的考核，可在门诊、病房日常工作中评价学员的临床综合能力。然而，改良后的量表未进行信、效度的检测，其是否适用于其他的临床情境不得而知。因此，本研究纳入的9项研究中仅有2项[12，17]使用了中医Mini-CEX。未来仍需更多学者在该量表的基础上，采用德尔菲法，对各条目的重要性进行评价，并进行信、效度检测，形成严谨、科学的改良版中医Mini-CEX。

4 局限性

首先，由于语言和数据库的限制，可能存在检索不全面的情况。其次，由于纳入文献的应用情景不同，干预的时间及方法缺乏统一标准，结果指标亦呈现多样化，从而导致研究间存在明显异质性，故使用随机效应模型来降低其检验效能。同时，本研究中所有的文献均为公开发表，未纳入灰色文献，增加了发表偏倚风险。最后，由于纳入研究的质量参差不齐，缺乏大规模、多中心的研究，因此使用结论仍需谨慎。

5 结论

结果显示，Mini-CEX应用于中医教育可有效提升学员临床综合能力，提高学员考核成绩，改善学员对教学效果的满意度。由于本次研究纳入的文献随机设计方案存在缺陷，故仍应谨慎对待研究结果。在今后的中医教育工作中我们还应充分认识Mini-CEX模式的优点和不足，不断总结经验教训，提高中医教育质量，为国家培养更多卓越的中医人才。