数字化病案信息技术在医院工作中的作用探析

张蓉

（新疆和田地区人民医院，新疆 和田 848000）

0 引言

随着现代医疗水平的提升，病案在医疗服务机构中发挥的作用越来越大，比如医学研究工作如科研立项、成果申报、专著撰写等，都需要大量临床资料的支持，有效的病案管理工作促进临床资料的完善性，对医学研究工作结果产生一定的影响[1]。并且，病案中对医院日常工作中的医疗活动信息进行记录，是医院开展相关后续工作的重要基础。病案管理工作在医院的发展过程中越来越重要，应利用数字化病案信息技术，实现高效的病案管理，促进医疗工作的进一步发展。

1 医院实现数字化病案信息技术的必要性

病案信息在患者的诊疗过程中，可详细记录其病情和诊疗过程，记录的内容具有高度真实性，是医学进行各种研究的基础和依据，同时也是了解患者整个诊疗过程和最终疗效的途径。另外，病案信息在医学论文撰写、课题申报、研究成果验证等方面均发挥着重要作用。随着人们生活水平的提高，对现代医疗工作的要求有所提升，因此，实现病案数字化管理势在必行。医院实现数字化病案信息技术的实施，可提高患者的满意程度，在发展需求之下，出现了基于现代数字化技术的病案信息管理方式。只有在病案信息的辅助作用之下，医院的科研项目才有实施的可能，医学研究工作才能更具科学性[2-3]。

2 目前医院病案管理工作中存在的弊端

病历书写质量不高，部分医生在进行病历书写时过于注重形式，不注重内容导致病历记录中存在多处错误。繁重的病例书写会占用医生的大部分工作时间，为减轻工作量只能够敷衍了事，例如，患者病案首页地址书写不详细等现象普遍存在。

病案回收不及时、内容不完整。在实际工作中病案存在内容不完整，回收不及时的现象，通常情况下，一般病人出院病历回收时间为3天，死亡病例为7天，而部分医院存在患者出院一周后，医生不能够完成病例的书写，病历资料保存不完整。

当前，病案管理模式下，病案管理人员的责任意识淡薄，工作积极性差，无论是综合素质、业务能力还是思想水平方面都存在诸多不足。

从病案的再次调用、长期保存等的实现来看，存在较大的难度。并且目前大多数医疗机构的病案记录以手写为主，存在规范性不高、缺乏统一的信息管理软件等问题。虽然在发展过程中有一些电子病案信息软件出现，但是系统之间兼容性不足，共享与交流难度大[4-5]。

3 数字化病案信息技术在医院工作中的作用

3.1 优化病案管理流程，提高工作效率，提高服务患者满意度。建立一个完善的病案信息库，需要检索有关信息时，只需要在信息库中输入检索关键字，就能快速查找到所需要的病案信息，这一工作的实现有效降低了传统病案管理中查询病案的难度，在搜集到检索者想要的病案信息过程中，还能根据关键字为检索者提供更多有利的相关病案信息，提高了病案信息的应用效率，为相关工作提供了进一步的便利性，也提升了临床研究资料及其结果的准确性。在医疗服务机构的发展过程中，管理者纷纷重视其数字化病案信息技术的重要性，开始进行完善的病案信息数据库的建立，进行医学研究时，结合研究需求，自定义检索内容，直接查找所需要的病案信息，对相关信息进行有选择的摘录，提高医院工作效率和效果[6]。

以RFID的运行病历管理新模式为例，病案归档前根据医院的医疗过程会出现增删修改的病历称为运行病历，在传统的医院住院登记流程中，患者在住院登记处凭借入院通知书进行登记手续的办理，登记处工作人员在采集的相关信息之后，为患者发放住院ID，可以说，入院通知书是运行病历形成的基础，在这个环节，向患者提供RFID电子标签，形成一个嵌入式的RFID病历夹，其中的电子编码能够与医院的HIS、LIS、PACS等数据库中的药品编码、以期编码、影像学编号等相互对照，有效减少了人工统计、键盘输入工作量，避免了过程中的人为工作失误，是提高工作效率，提升数据准确性的有效措施。并且在RFID病历夹的支持下，患者的入院程序有所简化，医护工作人员可以使用RFID读写器进行患者身份、商业保险情况、临床路径等信息的识别，将RFID病历夹与医师ID绑定在一起，将患者自愿签署的知情同意书、杜绝红包协议书等用病历夹保管起来，有效降低了医护人员的工作难度，减少工作量，提高工作质量，更好的满足患者的各项需求[7]。

3.2 提升病案数据质量，满足医院管理、科研等多方面的需求。数字化病案信息技术在医院病案管理中应用能够实现病案管理的信息化，可将临床工作、财务管理、病案管理之间的数据实现共享，并且能够采集患者的一般信息，例如，急诊诊断、入院诊断、出院、并发症，手术操作名称，抗生素等相关药物的使用情况，患者再次入院通过办理入院手续，可显示患者以往入院的治疗内容，可实现病案号查找，具有快捷、方便性，可满足医院管理的需求，并具有较强的准确性。数字化病案信息技术的应用，可避免在科研工作中，工作重复等相关事件的发生，可根据患者的入院时间范围，出院诊断范围，院内感染等范围完成相关检索，实现数据检索与存盘，各个组合之间的数据可以交叉运用，复杂数据同样可以检索，具有操作方便，数据精准化的特点。科研随访工作进行使，可以利用网络邮件、短信等方式进行，及时获得患者的信息使随访结果更具全面性、及时性和准确性[8]。

3.3 解决了病案存储方面的难题，提高经济效益的同时提升了管理水平。传统以纸质为主的病案管理模式，不仅在保存过程中容易出现损坏，还对病案的调用、查找工作造成了较大困难，而借助数字化病案信息技术，将各种病案信息录入计算机系统中，极大的提升了存储容量和存储能力，并且如果将病案权限设置称为只读模式，则还能够避免丢失、破坏甚至滥用与修改病案的行为，病案信息管理与使用的准确性得以提高[9]。在计算机网络技术的支持之下，病案信息实现共享，在真实性与完整性要求的前提之下，实现病案信息的信息化，为相关信息数据的提取、使用和管理工作提供便利，提高病案信息的管理和利用效率，也促进医院经济效益的提升[10]。

4 结论

综上所述，在现代科学技术的发展过程中，医院中病案管理和医学研究工作有了进一步的发展和变化，传统以纸质为主的病案信息管理方式逐渐暴露出诸多问题，通过建立病案信息库[11-12]，为医院的各项工作提供了更有力的支持和保障，在数字化病案信息技术支持下，进行更深入的进行地区性疾病调查和研究、更高效的科研随访工作以及促进医学资源的更有效利用，提高医院工作效率和医疗服务工作水平，进一步促进医院诊疗与医学研究工作的发展。