腓肠神经营养血管逆行带蒂岛状皮瓣的应用与策略

佟言，杨劲松，杨军，马啸

（武警甘肃总队医院 骨科，甘肃 兰州 730050）

0 引言

Masquelet[1]于1992年提出了腓肠神经营养血管皮瓣理论，由于手术操作简便，成功率高，已被广泛应用于临床，我院应用腓肠神经营养血管逆行带蒂岛状皮瓣治疗小腿中远段、踝部、足跟、足底损伤致骨及肌腱外露56 例，获得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。共选取2019年1月到2019年10月我院收治的56例皮肤缺损的患者作为研究对象，男41例，女15例；年龄18-62岁，平均41岁。其中12例患者为小腿中远段皮肤缺损，21例患为内踝或外踝皮肤缺损，9例患为足跟皮肤缺损，12例患者为足底皮肤缺损。皮瓣的平均面积为20 cm×l2 cm-5 cm×4 cm。神经血管蒂长为6-11 cm，平均8.4 cm。

1.2 手术方法。皮瓣设计[2-4]：连接腘窝中点到外踝与跟腱中点部分，并将其作为皮瓣的中轴线，将外踝上5-7 cm作为血管蒂的旋转点。按照受区的形状、大小与距离等情况对皮瓣进行设计。使用逆行分离方式，于皮瓣近端将皮肤组织切开，于深筋膜浅层明确腓肠神经与小隐静脉的位置情况，之后将其切断，并结扎血管，在深筋膜下对血管进行分离，在分离过程中需要随时对深筋膜与皮肤进行固定，以避免皮瓣与深筋膜出现分离的不良情况，从而确保正常的血供。若皮瓣的面积较大，可在皮瓣中对腓肠神经外侧支进行一并切取。将蒂部切开，沿真皮下向两侧分离蒂部，使蒂部的宽度保持在3 cm，于外踝上5-7 cm不再解剖。通过皮下隧道旋转至受区，若隧道紧压迫血管蒂，可通过明道或蒂部带l cm宽皮桥。若受区存在皮神经，则可将其与腓肠神经进行吻合。就一般情况而言，足跟内侧易于发现皮神经吻合，但在外侧却较难发现，原因在于外侧皮肤为腓肠神经支配。同时对局部条件于小隐静脉回流进行严密观察，可在外踝上蒂部结扎小隐静脉或将小隐筋脉和受区静脉吻合。对供区可采取直接缝合的方式。

2 结果

采取该种手术治疗后，患者的皮瓣全部成活。皮瓣边缘发生肿胀与坏死现象的患者共3例，对其进行换药后再予以游离植皮治疗，最终获得愈合。术后随访3月一3年，皮瓣获得了良好的色泽、质地与弹性。21例吻合神经者，皮瓣两点辨别觉为l0-12 mm。但供足却发生足外侧的皮肤麻木与感觉迟钝的不良情况。

3 治疗与策略

3.1 应用解剖。对于腓肠神经营养血管而言，其血供来源包括诸多方面，但链式节段供血是其主要来源，且并未贯穿腓肠神经全长的轴型伴行动脉。而在下部营养血管的血供则包括腓动脉分支与终末支，当使用逆行皮瓣切取方式切除腓肠神经营养血管蒂后，在较大程度上阻断了皮瓣上部血供来源，进而改变了以往多源性的血供方式，将其变成来源于腓动脉分支与终末支供养。因此在手术过程中需要有效的明确较粗的腓动脉穿支血管位置，并将其作为皮瓣的旋转点，从而能够有效的提升皮瓣成活率。通过观察可知，腓动脉远端穿支血管与腓肠神经营养血管存在密切关联，从而形成了其血供自腓动脉穿支——腓肠神经营养血管网——皮瓣——皮下静脉网——穿支伴行静脉——深静脉网，进而使得完整的皮瓣循环系统得意有效的建立。

3.2 关于小隐静脉的处理。目前，临床中关于小隐静脉对皮肤静脉血的逆行回流的有效性仍存在较大的争议[5-7]。有的学者认为小隐静脉有助于静脉血的回流；有的学者认为小隐静脉的保留会增加远端静脉血回流至皮瓣，增加了回流的负荷，从而导致皮瓣出现肿胀、淤血等不良情况，进而皮瓣坏死。本组56例，19例未结扎小隐静脉，出现3例肿胀，皮缘坏死，27例结扎小隐静脉，未出现肿胀、坏死问题，10例行小隐静脉和远端受区静脉吻合，未出现肿胀、坏死问题。由此可见，在外踝水平结扎小隐静脉或将小隐静脉与远端受区静脉吻合，能够有效的避免静脉瓣妨碍血液回流的不良情况的发生，减轻皮瓣肿胀程度，增加皮瓣的成活率。

3.3 关于神经的处理。若受区存在皮神经，则可将其与腓肠神经进行吻合。就一般情况而言，足跟内侧易于发现皮神经吻合，但在外侧却较难发现，原因在于外侧皮肤为腓肠神经支配。

3.4 皮瓣切取面积。依据王和驹[8]等人的研究可知，作者认为15-9 cm是该皮瓣切取面积的安全切除范围。而依据李宝山[9]等人的研究可知，30 cm×l0 cm以上是皮瓣切取面积的安全切除范围，但有部分病例皮瓣远端边缘会发生部分坏死的不良情况。依据李荣文[10]等人的研究可知，由于受到腓肠神经皮瓣供血范围的限制，无法于小腿后方进行任意切取，其安全切取范围上界不应超过小腿后部中上1/3处，两侧不应超过侧中线。依据赵汝平[11]等人的研究可知，在进行逆行应用时，其安全切取范围至小腿近1/3中部，横向可轴两侧偏离约3-6 cm位置，筋膜蒂长5-11 cm，并且需要保留约3 cm的筋膜蒂，以避免严重影响皮瓣的正常血供。在本研究中16例患的皮瓣面积<16 cm×10 cm，近段未超过小腿近1/3者，从而使得皮瓣获得良好的血供。而2例全足跟皮肤缺损至足底中部者，皮瓣超过小腿中上1/3者，术后皮瓣边缘出现部分坏死，并且切取时易使神经与皮瓣产生分离，从而对血供造成不良影响非，进而导致皮瓣出现部分坏死的不良情况。所以我们认为该皮瓣逆行切取时面积不宜过大，切取范围不宜超过中、上1/3。

3.5 手术中注意事项。在使用腓肠神经营养血管岛状筋膜皮瓣对小腿远段、足踝部软组织缺损进行修复操作时，需要严格遵循“宁简勿繁，宁近勿远，能同勿异，能带蒂勿游离”的原则。手术中应注意如下几点：①皮瓣切取范围：上界在小腿中上1/3，两侧可达腓肠肌两侧缘，以避免影响皮瓣远端供血；②处理血管蒂时，旋转点在外踝上5-7 cm以上，尽可能的对蒂部皮下组织中的血管网进行保留，一般情况下无需对显露神经及血管进行解剖；③多使用隧道转位方式对小腿下段及踝前创面进行修复，修复足背及足跟创面，由于存在较大的蒂旋转角度，因而应使用明道转位方式。如蒂的组织量大，可带部分蒂表面皮肤一同转位.嵌于明道之中缝合；④小隐静脉处理不当常会导致皮瓣过度肿胀、水疱形成，甚至导致皮瓣坏死。

4 结论

综上所述，本研究认为腓肠神经营养血管逆行带蒂岛状皮瓣手术对于治疗皮肤缺损具有显著的效果，可作为临床中的首选治疗方式。但仍然需要加强对相关注意事项的重视，以便能够对患者进行良好的保护，使其获得良好的康复。