血尿酸水平与急性心肌梗死患者预后的研究进展

常嘉林，梁燕敏，刘聪

（1.河北省承德医学院，河北 承德；2.河北省沧州市人民医院心内四科，河北 沧州）

0 引言

心肌梗死是指急性的心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白增高和/或回落，且至少1 次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）]，同时有急性心肌缺血的临床证据[7],包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q 波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或者腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events,MACE）主要包括心源性死亡、心力衰竭、严重心律失常、再发心肌梗死、再发心绞痛等。高尿酸血症是由于嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，无论男性还是女性，非同日测2 次血尿酸水平超过420ummol/L，称之为高尿酸血症[8]。高尿酸血症是一个连续、慢性的病理生理过程，本综述将从不同角度对血尿酸与急性心肌梗死患者预后的相关性进行探究。

1 高尿酸血症对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者产生不良预后的机制探究

目前临床上关于高血尿酸引起冠心病及不良预后的具体发病机制尚不十分明确，多数学者认为与以下因素有关: (1)尿酸是嘌呤代谢的终末产物，具有水溶性，在血液中物理溶解度很低，血尿酸水平升高时尿酸微结晶易析出，沉积于血管壁上，进而诱发炎症反应，直接损伤血管内膜，破坏血管内皮细胞的功能。(2)尿酸盐为炎性物质, 可加速血小板聚集粘附过程,极易产生血小板血栓。(3)血尿酸升高是脂质、低密度脂蛋白过氧化、机体内氧自由基水平增加的促进因子，进而诱导冠状动脉粥样斑块的发生及发展。(4)另外,有研究指出,胰岛素敏感性、血浆内甘油三酯的水平与血尿酸水平密切相关。因此,很多专家主张在冠心病的治疗中,通过治疗高血尿酸甚至痛风来控制冠心病的发生及发展,进而实现改善预后的目的[9]。同时有学者发现，入院时高血尿酸的急性心肌梗死患者在经皮冠脉介入术治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）后血液呈现高凝状态，血小板易被激活，发生阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗几率增高[10]。相互拮抗的机制导致了高尿酸血症的患者不良心血管事件的发生率高。

Petrikova J 等学者发现血尿酸有效激活肾素-血管紧张素（RAAS）系统，同时抑制血管内皮一氧化氮的产生，导致机体内皮功能严重受损，进一步促进了血管平滑肌细胞肥厚，增加了患者PCI 术后不良心脏事件发生风险[11]。结合国内外众多研究发现，表明血尿酸水平通过多种机制对冠状动脉产生不利影响，进而影响冠心病患者的预后。

2 血尿酸水平与不同性别冠心病患者冠状动脉狭窄程度和预后的关系

国内外众多学者关于血尿酸水平与不同性别冠心病患者及其预后的相关性得到了诸多结论，结果却不尽相同。李雅超等人研究发现女性高血尿酸组冠状动脉狭窄程度积分高于非高血尿酸组，并且随着患者血尿酸水平的升高，患者冠脉狭窄程度越严重，PCI 术后心血管不良事件发生的风险越高,男性患者随着血尿酸水平增高,冠脉狭窄程度积分及不良心脏事件的发生无显著性差异[12]。李晨怡等人研究同样发现，高尿酸血症是女性冠心病患者的独立危险因素，且血尿酸水平越高，患者冠状动脉狭窄程度（以Gensini 评分作为评价冠状动脉狭窄程度的标准）越严重。但在男性患者中未发现此相关性[13]。然而李小华等人研究发现早期男性冠脉病变患者血尿酸水平明显的高于女性患者，主要原因为雌激素可促进女性患者增加尿酸的排出，并且对其心血管存在保护作用。因此，高尿酸血症多发生于男性患者中，心血管风险相比于女性患者来说相对升高[14]。同样，Bita Omidvar 等学者[15]发现血清尿酸水平对男性急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者的住院和30 天死亡率有预测作用，研究没有发现女性STEMI 患者高尿酸血症与短期死亡率之间的阳性关系，有待于进一步加大样本量进行探究。所以有很多学者认为，年龄、性别、生活方式等因素对血尿酸有一定的影响作用，其是否能够诱发冠心病加重冠脉病变，进而出现不良心血管事件仍有待进一步讨论[16]。

3 血尿酸水平与急性心肌梗死患者采取不同治疗策略后预后的关系

改善急性ST 段抬高型心肌梗死患者预后的关键是早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（infarct related artery,IRA），尽量的缩减心肌缺血时间[1]。对于非ST 段抬高型心肌梗死治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗[17]。常红梅研究发现，经过溶栓治疗的心肌梗死患者，其28 天病死率和2年死亡率随患者入院时24 小时心电图低频(LF)和血尿酸水平改变而改变，并呈现一个正相关关系。急性心肌梗死患者心率变异性指标及入院时血尿酸水平可反映患者溶栓治疗后的预后[18]。患者入院时血尿酸水平越高，预示着冠脉程度越重[19]，并且往往提示患者出现心衰或心功能不全加重的风险增高[20]，Kojima 等研究显示急性心肌梗死患者入院时血尿酸值在最高范围一组的30 天病死率是最低范围一组的3.7 倍[21]。

覃秀川等人研究显示高血尿酸组患者的高血糖、高血压和陈旧性心肌梗死的发病率、心功能Killip 分级＞3 级高于正常尿酸组，而心脏射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）低于正常尿酸组，并且血尿酸正常组的住院期间病死率明显低于血尿酸高的患者，预示在已经成功地接受PCI 术治疗的急性心肌梗死患者中，高尿酸血症患者更易出现心功能障碍，高尿酸血症更易导致急性心肌梗死患者预后不良[22]。

Desai Rupak 等学者研究发现，对急性冠脉综合征患者行冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting，GABG）后，高血尿酸组患者的平均住院时间更长，心血管不良事件的发生率更高[23]。可见，急性心肌梗死患者依据指南诊治标准经过不同治疗策略后，血尿酸水平对心肌梗死患者的预后是独立的危险及预测因素。

4 血尿酸水平与急性心肌梗死患者经治疗后不同时期预后的关系

覃秀川等人收集了北京安贞医院急诊行PCI 的急性心肌梗死患者882 例，对其在院期间的不同预后情况进行统计分析，结果发现在尿酸正常组院内病死率为1.5% ，而高尿酸组为3.7%，这次研究结果显示血尿酸水平影响急性心肌梗死急诊PCI 术后患者的住院期间的短期预后情况[22]。有研究提示，在对心肌梗死患者出院后随访中，高血尿酸组全因死亡增加24%、不良心血管事件死亡增加37%，并表明入院血尿酸水平是AMI 患者远期发生不良心血管事件的独立预测因素[24]。对急性心肌梗死患者进行1年随访发现高尿酸组患者心力衰竭的发生率有明显增高, 表明高血尿酸可能通过增加心力衰竭发生率, 从而导致急性心肌梗死预后不良[25]。

Lazzeri C 等学者也证实,约65%的急性心肌梗死患者体内血尿酸水平高于380 mmol/L,并在体内容易形成尿酸盐结晶,从而参与心肌梗死发生发展过程[26]。在校正了性别、年龄、吸烟、慢性疾病病史、入院化验及入院时Killip 分级等变量后提示，血尿酸、年龄、心脑血管病史 、入院时Killip 分级这几项指标是患者远期心脑血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的独立预测因素。通过对血尿酸预测心肌梗死患者远期预后绘制的ROC 曲线发现，血尿酸对ST 段抬高型心肌梗死患者远期MACCE 的预测最佳临界值约311.5umol/L，敏感性约81.8%，特异性为48.8%[27]。通过运用统计图形和预测临界值的形式，让我们有了更加直观的了解，对于急性心肌梗死患者短期或长期预后而言，血尿酸水平越高，患者的不良心血管事件发生率也随之升高。

5 高尿酸血症的基本防治

许多研究表明，高尿酸血症是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病和糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[28]，对高尿酸管理应该是一个连续的过程，需要进行长期的监测和管理。依据指南推荐[8]：建议所有高尿酸血症患者保持健康生活方式，将血尿酸控制在理想范围，了解疾病可能出现的危害，定期筛查与监测靶器官损害情况和控制相关合并症。无合并症患者，血尿酸≥540umol 起始降尿酸药物治疗，建议将血尿酸控制在＜420umol/L；出现相关合并症之一的患者，包括高血压、脂代谢异常，糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾结石、肾功能损害（≥CKD 2期），血尿酸≥480umol/L 起始降尿酸药物治疗，建议将血尿酸控制＜360umol/L。降尿酸的药物包括黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药物、重组尿酸酶制剂等，同时包括碱化尿液等治疗，依据患者的不同临床状况，制定合理的、个体化的治疗方案。

6 小结

本综述从高尿酸血症对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者产生不良预后的机制、不同性别、不同治疗策略后、治疗后不同时期的预后、高尿酸血症患者进行基本防治进行了阐述。研究显示，血尿酸是急性心肌梗死患者近远期预后独立预测因素，对于高尿酸血症的患者，应该注意二级预防，并密切随访患者[27]。为降低急性心肌梗死患者急性不良心血管事件的发生率，使人们了解控制尿酸的重要性，改善不良生活习惯，减少并发症的发生。对于急性心肌梗死合并高尿酸血症的患者，依据最新治疗指南，规范药物治疗降低其血尿酸水平，会产生哪些具体的获益，有待于临床进一步研究。